Kapitel IV.
Maßnahmen zur Bekämpfung der Infektionskrankheiten im allgemeinen. – Die wichtigste Ansteckungsquelle ist der infektiös kranke Mensch. – Keimträger. – Maßnahmen der allgemeinen Prophylaxe: Quarantäne und Kontrollsystem zur Aussperrung exotischer Seuchen. – Isolierung infektiös Kranker. – Vernichtung der Ausscheidungen solcher Kranker. – Verhütung der Verschleppung von Keimen. – Verhütung des Eindringens von Keimen in den gesunden Körper.
Wenn wir als letztes Ziel des Kampfes gegen die Bakterien als Krankheitserreger die Befreiung der Menschheit von diesen gefährlichen kleinen Feinden ins Auge fassen, so müssen uns die bisher erreichten Erfolge dürftig erscheinen, verglichen mit dem gewaltigen Schaden, den fort und fort die Infektionskrankheiten der Menschheit zufügen.
Anderseits können die wenigen großen Erfolge, die bisher erzielt worden sind, uns die Hoffnung auf weitere Fortschritte geben. Wir brauchen uns nur das Beispiel der Pockenkrankheit vor Augen zu halten, die durch die Einführung der Schutzpockenimpfung in denjenigen Kulturländern, die dieses Mittel mit voller Energie durchführten, praktisch beseitigt worden ist.
Da wir über analoge Schutzimpfungen oder über andere vollkommen gleichwertige radikale Schutzmittel gegen das große Heer der uns bedrohenden bakteriellen Infektionen noch nicht verfügen, so sind wir darauf angewiesen, andere uns zu Gebote stehende Mittel auszunutzen, um die Verbreitung von Infektionen zu vermeiden.
Die wichtigste Grundlage für alle Bestrebungen in diesem Sinne sind richtige Vorstellungen von den Bedingungen, unter denen Krankheitserreger in unseren Körper eindringen und uns gefährlich werden können. Die allgemeine Erfahrung lehrt uns für eine ganze Reihe von Krankheitsprozessen, daß wir der Infektionsgefahr ganz wesentlich durch den Verkehr mit Erkrankten ausgesetzt werden, und auch die genaue Erforschung der Verbreitung der Bakterien in der Natur hat, von ganz verschwindenden Ausnahmen abgesehen, das Ergebnis gehabt, daß überall der infektiös kranke Mensch die gefährlichste Ansteckungsquelle für seinen Nebenmenschen bildet. Suchen wir in der Außenwelt auch mit den feinsten Methoden der modernen Wissenschaft nach krankheiterregenden Bakterien, so finden wir die überwiegende Zahl von ihnen überhaupt niemals, andere ungemein selten. Nur ganz vereinzelte Arten, die sich alle dadurch auszeichnen, daß sie nur gelegentlich dem Menschen gefährlich werden können, für gewöhnlich aber als Saprophyten existieren, treffen wir häufiger an, so z. B. den Tetanusbazillus. Dessen Dauerformen (Sporen) können sich in der Außenwelt sehr lange lebensfähig und infektionstüchtig erhalten. Daß aber die Gefahr, die gerade von diesen besonders widerstandsfähigen Keimen den Menschen droht, nicht überschätzt werden darf, das kann man schon aus der relativen Seltenheit der Krankheit entnehmen.
Die überwiegende Mehrzahl der für den Menschen in Betracht kommenden schädlichen Keime erliegt – in die Außenwelt gelangt – raschem Altern, dem Mangel an Nahrung, vor allem an Wasser, den zahlreichen physikalischen Schädlichkeiten, besonders der Einwirkung des Lichtes, das ja zu den gefährlichsten Feinden der Bakterien gehört. Von größter, für den Menschen vorteilhaftester Bedeutung ist in dieser Hinsicht die Tatsache, daß die allermeisten pathogenen Bakterien der Eigenschaft ermangeln, widerstandsfähige Dauerformen (Sporen) zu bilden, die imstande wären, sich in der Außenwelt länger zu erhalten.
Daraus ergibt sich nun, daß die meisten Krankheitserreger nur ganz kurze Zeit nach dem Verlassen des erkrankten Körpers lebend und infektionstüchtig bleiben, somit weiterhin auch, daß wir ansteckungsfähige Keime im allgemeinen nur in der allernächsten Umgebung Kranker zu erwarten resp. zu vermeiden haben. Von großer Bedeutung ist es da, für jede Infektion und jeden pathogenen Keim genau zu wissen, in welcher Weise und auf welchem Wege er den Körper des Patienten verläßt. Das richtet sich naturgemäß vor allem nach den Organen, die von dem Krankheitsprozeß ergriffen sind; aber doch nicht nur danach; und gerade die Kenntnis der Ausnahmen ist oft wichtig.
Daß der Lungenschwindsüchtige große Mengen virulenter Tuberkelbazillen mit den seinen Tröpfchen ausscheidet, die er beim Husten verspritzt, ist heute wohl allgemein bekannt. Das gleiche gilt für Diphtherie, Influenza, Keuchhusten. Große Mengen infektionstüchtiger Keime können im Eiter von Geschwürflächen, eiternden Wunden, im Sekret entzündeter Schleimhäute usw. vorhanden sein. Der Cholerakranke scheidet enorme Mengen von Cholerabakterien mit seinen Darmentleerungen aus, ebenso der Typhuskranke Typhusbazillen. Die letzteren finden sich aber auch oft in enormen Mengen im Harn der Patienten. – Wir sehen, auf den verschiedensten Wegen gelangen die Krankheitskeime in die Außenwelt und werden zur Gefahr für die Nebenmenschen Erkrankter.
Die neueste Zeit hat uns nun auf diesem Gebiete der Ansteckungsgefahr noch einige unangenehme Überraschungen gebracht, die nicht verschwiegen werden dürfen. Es hat sich nämlich die sehr merkwürdige Tatsache herausstellt, daß bei manchen Infektionskrankheiten noch lange Zeit, zuweilen Wochen, ja Monate und ausnahmsweise sogar Jahre nach dem Eintritt völliger Heilung infektionstüchtige Krankheitserreger im Körper gefunden und von dem längst Genesenen ausgeschieden werden können. Besonders wichtig ist das relativ häufige Vorkommen dieser Erscheinung beim Unterleibstyphus. Auch bei der asiatischen Cholera und der Pest hat man Ähnliches festgestellt.
Die große Gefährlichkeit solcher gesunder »Bazillenträger« liegt darin, daß man sich vor ihnen natürlich nicht in acht nimmt, da man ihnen nichts Böses anmerkt. Auch diese Gefahr ist aber zu bekämpfen; der Ansteckungsstoff findet sich ja ausschließlich in den Ausscheidungen solcher Menschen, sie müssen deshalb zur größten Sorgfalt bei deren Beseitigung erzogen werden.
Auch bei Diphtherie hat man ähnliche Verhältnisse feststellen können. Bei systematischer Untersuchung sämtlicher Schulkinder einer Schule z. B. hat man mehrfach gefunden, daß ausnahmsweise sich im Rachen von Kindern, die weder zuvor an Diphtherie erkrankt waren noch später deren charakteristische Erscheinungen zeigten, echte Diphtheriebazillen durch das Kulturverfahren nachweisen ließen.
Es mag sich wohl meistens in solchen Fällen um Kinder gehandelt haben, die an sehr leichter Diphtherie erkrankt gewesen waren. Wie dem auch sei, solche »Diphtheriebazillenträger« sind für ihre Umgebung gefährlich, da sie besonders leicht zur Verbreitung der Krankheit unter gesunden Kindern beitragen können.
Was kann geschehen, um die pathogenen Keime, die im Körper des Kranken tätig sind und von ihm abgeschieden werden, an dem Angriff auf Gesunde zu hindern und damit diese wichtigste Quelle der Ansteckungen zu verstopfen?
Wir wollen mit der radikalsten Maßnahme beginnen: sie besteht in der Vernichtung der pathogenen Keime zusammen mit dem infizierten Individuum. Daß sie auf menschliche Verhältnisse nicht anwendbar ist, bedarf keiner Erörterung. Zur Unterdrückung von Tierseuchen, z. B. Rotz, Milzbrand, vor allem der Wutkrankheit, die auch für den Menschen gefährlich sind, ist sie mehrfach angewandt worden. Man wird z. B. keinen Augenblick an der Berechtigung, ja an der Verpflichtung des Menschen zweifeln können, einen tollwutkranken Hund zu erschießen, um die Ausbreitung der ohne die Anwendung des langwierigen Schutzimpfungsverfahrens sicher zum Tode führenden Krankheit zu verhüten. Zur Vernichtung der Wutkeime aber wird man am besten den Leichnam verbrennen.
Den infektiös kranken Menschen können wir für seine Nebenmenschen wirklich ungefährlich nur dann machen, wenn wir ihn absperren, »isolieren«. In rigoroser Weise geschieht dies seit langem zur Eindämmung der Lepra, des »Aussatzes«, durch mehr oder weniger zwangsweise erfolgende Internierung der Erkrankten in Lepraspitälern, Leproserien, die streng gegen die Außenwelt abgeschlossen werden. Das heute nahezu vollständige Verschwinden der Lepra in Deutschland beweist am besten die Wirksamkeit dieser Maßnahmen.
Besonders strenge Aussperrungsmaßnahmen finden zur Abwehr der exotischen Seuchen Anwendung. Diese eminent infektiösen Krankheiten – Pest und Cholera vor allem – sind heute noch lebendig in Vorderasien, wo sie niemals ganz erlöschen, und bedrohen die Kulturländer Europas. Man schützt sich – mit gutem Erfolge – gegen ihr Eindringen durch eine strenge, nach internationalen Vereinbarungen geregelte Kontrolle des Verkehrs, vor allem des Seeverkehrs, der in dieser Hinsicht günstigere Verhältnisse bietet, als derjenige zu Lande.[10] Das Ziel aller dieser Maßnahmen ist die radikale Verhütung der Einschleppung der Seuche, d. h. des Eindringens eines von ihr befallenen Menschen oder Tieres, sowie der Einfuhr etwaiger infektiöser Keime, die mit den Ausscheidungen Kranker an irgendwelchen Gegenständen, Kleidern, Gepäck, Waren haften.
Früher suchte man dies in den Häfen durch die sogenannten Quarantänen zu erreichen: Schiffe, die aus verseuchten Ländern kamen, mußten eine mehr oder weniger lange Zeit unter gesundheitspolizeilicher Kontrolle in einer Quarantänestation bleiben, bis ihnen die Erlaubnis zur Ausschiffung der Passagiere gegeben wurde. Etwa erkrankte Reisende wurden in das mit der Station verbundene Lazarett aufgenommen. Die Zeit der Beobachtung war auf Grund der Erfahrungen über die Inkubationszeit der jeweils gefürchteten Seuche festgesetzt und stets reichlich bemessen. Das ganze System war für die Reisenden natürlich außerordentlich lästig.
Bei dem gewaltigen Umfang des internationalen Verkehrs von heute wäre das Quarantänewesen in dieser Form undurchführbar. An seine Stelle ist eben eine genaue, auf internationalen Abmachungen beruhende Kontrolle des Seeverkehrs getreten.
Im einzelnen können wir hier nicht alle Bestimmungen und Maßnahmen besprechen, die dieser Kontrolle des Verkehrs dienen, sie bestehen im wesentlichen in ärztlichen Revisionen der Schiffe, die aus verseuchten Gegenden abfahren, und besonders sorgfältigen Revisionen im Ankunftshafen; von Wichtigkeit ist auch die Bestimmung, daß an Bord der Schiffe, die dem überseeischen Personenverkehr dienen, ein Schiffsarzt sein muß, der verpflichtet ist, über etwaige verdächtige Krankheitsfälle, die während der Reise vorgekommen sind, Meldung zu erstatten.
Auf diese Weise muß es – bei pflicht- und sachgemäßer Durchführung der vorgeschriebenen Maßregeln – gelingen, im Ankunftshafen etwaige infektiös Kranke sofort in ein besonderes »Isolier«-Spital zu bringen, und ebenso z. B. im Falle, daß während der Reise an Bord eines Schiffes Krankheits- und Todesfälle an einer bestimmten Seuche vorgekommen sind, alle diejenigen Personen ärztlich zu untersuchen und zu überwachen, eventuell auch zu isolieren, die der Gefahr der Ansteckung ausgesetzt waren. – Anderseits kann in allen den überwiegend häufigeren Fällen, in denen auf Grund der ärztlichen Beobachtung die Gefahr einer Seuchen-Einschleppung verneint wird, alsbaldige Ausschiffung aller Reisenden erfolgen. Die Unannehmlichkeiten der alten Quarantäne fallen also fort, das Ziel: die Aussperrung seuchenhaft Kranker, wird trotzdem erreicht.
Das gleiche Ziel strebt man gegenüber der Seucheneinschleppung auf dem Landwege durch möglichste ärztliche Überwachung des Verkehrs, besonders des Eisenbahn- und des Flußverkehrs, an; die Schwierigkeit erfolgreicher Absperrung ist hier begreiflicherweise unvergleichlich viel größer als zur See.
Kommt es trotz aller Vorkehrungen zur Einschleppung einer Seuche, beispielsweise eines Falles von Cholera, so ist die nächste Maßnahme wieder die sofortige Isolierung des Kranken in einem hierzu geeigneten Spital. Voraussetzung dafür ist die richtige Erkennung der Natur der Krankheit. Um diese zu ermöglichen, besitzen die Kulturländer bakteriologische Untersuchungsanstalten in den größeren Städten und Zentralen für derartige Untersuchungen, wie sie das Deutsche Reich im Reichsgesundheitsamt, das Königreich Preußen im Kgl. Institut für Infektionskrankheiten in Berlin unterhält. Für alle verdächtigen Fälle besteht die Anzeigepflicht der Ärzte an die Behörden, die dann für umgehende Einsendung des nötigen Materials an die zuständigen Untersuchungsanstalten sorgen. Kommt ein verdächtiger Todesfall vor, so wird die sachverständige Obduktion der Leiche unter Umständen am raschesten Aufschluß über die Natur der Erkrankung geben. – Von nun an wird allenthalben die Aufmerksamkeit der Behörden und der Ärzte auf jeden verdächtigen Krankheitsfall gerichtet sein, und, wo ein solcher vorkommt, wird wieder seine tunlichst rasche »Isolierung« die nächste Aufgabe sein.
Diese Isolierung der infektiös Kranken ist auch bei der Bekämpfung der einheimischen (endemischen) ansteckenden Krankheiten unsere vornehmlichste Waffe. Im einzelnen verfahren wir dabei freilich nicht mit der gleichen Strenge, die gegenüber den exotischen Seuchen geboten ist. Vor allem ist die Absonderung des Kranken in besonderen, für diesen Zweck bestimmten Spitälern nicht obligatorisch, so wünschenswert sie auch im Interesse der Allgemeinheit für viele Fälle wäre. Man begnügt sich statt ihrer oft mit der Isolierung des Kranken in seiner Wohnung, vorausgesetzt, daß diese dazu die notwendigen Bedingungen bietet.
Was hat nun im einzelnen zu geschehen, um einen ansteckend Kranken in wirksamer Weise zu »isolieren«? Es bedarf kaum der Erörterung, daß mit seiner Unterbringung in einer Stube für sich oder in einer Isolierstation nicht das Ziel erreicht ist, ihn ungefährlich zu machen. Je nach Art seines Leidens kann er ja, wie wir sahen, in verschiedenster Weise – oft enorme Mengen von Krankheitserregern ausscheiden. Zwar kann man den erwachsenen, verständigen Menschen zur größten Reinlichkeit und zu rascher Beseitigung seiner keimhaltigen Ausscheidungen veranlassen: den Schwindsüchtigen z. B. zur Vernichtung seines Auswurfs auf die eine oder andere Weise. Aber viele Schwerkranke sind bewußtlos und somit ganz außerstande zur Reinlichkeit und Vorsicht; man denke nur z. B. an einen benommenen Typhuskranken.
Eine ganze Fülle von Maßnahmen müssen hier helfen, um der Verschleppung von Keimen vorzubeugen; Maßnahmen verschiedenster Art, deren Durchführung im einzelnen nur durch den Arzt und durch geschultes Pflegepersonal möglich ist. Wir wollen einige der wichtigsten von ihnen erwähnen: der Transport infektiös Kranker darf nur in besonderen Krankenwagen, nicht in beliebigen Wagen erfolgen. (Für den Transport der Leichen an ansteckenden Krankheiten Gestorbener bestehen besondere Vorschriften.) – Die sorgfältige Beseitigung und Vernichtung aller krankhaften Ausscheidungen selbst erfolgt wesentlich mit Hilfe von Desinfektionsmitteln. Die Wäsche, die Wohnung und alle Gebrauchsgegenstände des Erkrankten müssen desinfiziert werden. Soweit als möglich wird zu dem Zwecke der Keimabtötung die Hitze herangezogen werden, d. h. die Methoden der Sterilisation (s. o. S. 21). Wertlose Gebrauchsgegenstände verbrennt man. Für viele andere Gegenstände kommen allein chemische Desinfektionsmittel in Frage, vor allem für die Wohnungsdesinfektion. Für die richtige Durchführung der geeigneten Maßnahmen sorgen die Behörden, die für den Gesundheitsdienst verantwortlich sind; ebenso für die Ausbildung sachverständig geschulter Desinfektoren.
Auch die gewissenhafteste Handhabung aller dieser Maßnahmen kann nicht ausreichen, um in jedem Falle den Transport von pathogenen Keimen völlig zu verhindern. Die Schwierigkeiten sind zu groß. Insbesondere wird es nicht zu vermeiden sein, daß Krankheitskeime aus der nächsten Umgebung des Patienten verschleppt werden – durch Insekten, durch die Hände des Pflegepersonals, die bei Hilfeleistungen doch schließlich nicht dauernd von desinfizierenden Flüssigkeiten triefen können –, durch die Schuhsohlen und auf anderen Wegen. Vor allem sind wieder die feinsten bazillenhaltigen Tröpfchen, die vom Hustenden verstreut werden, gefährlich. Wie schützen wir uns gegen die verschleppten Keime, die bis auf unseren Körper, unsere Hände gelangen? Vor allem: wie schützen sich Arzt und Pflegepersonal?
Wir haben bei der Erörterung des Zustandekommen von »Infektionen« gesehen, daß die meisten Keime einer bestimmten Einfallspforte bedürfen, um uns anfallen zu können. An dieser Stelle können wir den letzten Widerstand leisten. Die Maßregeln, die wir hier treffen können, gelten nicht nur für das Krankenzimmer allein, sie gelten allgemein für jede Situation, in der wir in besonderem Grade einer bestimmten Infektionsgefahr ausgesetzt sind, insbesondere also für den Fall epidemischen Auftretens einer Krankheit. – Unsere Verteidigung wird sich verständigerweise nach den Eigenheiten des Feindes zu richten haben, der uns jeweils angreifen kann.
Der Gefahr, die vom hustenden Schwindsüchtigen verspritzten feinsten Tröpfchen einzuatmen, entgehen wir fast instinktiv dadurch, daß wir uns ein wenig von ihm entfernt halten; ein Abstand von einem halben Meter genügt in der Regel schon, um uns zu schützen.
Besteht die Gefahr einer Infektion vom Darme aus (Typhus, Cholera), so müssen wir peinlich darauf achten, daß wir keine Keime in unseren Mund bringen. Wer mit Typhus- oder Cholerakranken zu tun hat, wird auf das sorgfältigste für Reinigung und Desinfektion seiner Hände Sorge tragen, bevor er ißt oder trinkt. Der Aufnahme von Keimen mit der Nahrung beugt man weiterhin vor, indem man in Zeiten von Epidemien ausschließlich gründlich gekochte oder gebratene Nahrungsmittel von zuverlässig sauberem Eßgeschirr zu sich nimmt.
Daß die Aufnahme des Verteidigungskampfes gegen die Mikroben auch an dieser letzten Befestigungslinie sich noch verlohnt, ja daß sie in manchen Fällen sichere Aussicht auf den Sieg gewährt, das beweist am besten die Tatsache, daß während der letzten großen Choleraepidemie in Hamburg nicht ein einziger der zahlreichen Ärzte, die in angestrengter Berufsarbeit ständig mit den infektiös Kranken in Berührung waren, der Seuche zum Opfer gefallen ist.
Eine gesonderte Besprechung erfordern in diesem Zusammenhang noch die Maßnahmen, die zum Schutze von Wunden gegen das Eindringen von Infektionserregern getroffen werden sollen. Die Behandlung von Wunden, die durch Verletzungen der verschiedensten Art entstehen, ist Sache des Arztes. Je nach der Schwere, der Größe, der Entstehungsart, der Möglichkeit oder Wahrscheinlichkeit einer bei der Entstehung der Wunde gleichzeitig gesetzten Infektion, wird dieser die Maßnahmen zu treffen haben, um Schaden zu verhüten.
Zum Schutze gegen Eindringen von Krankheitskeimen sollte der Laie eine Wunde ausschließlich (nach Entfernung sichtbarer gröberer Verunreinigungen) mit sterilem Verbandzeug, das in jeder Apotheke erhältlich ist, verbinden, dem Arzt aber alle weiteren Anordnungen überlassen.
Auch jede Wunde, die das Messer des Chirurgen setzt, ist bei der Verbreitung infektionsfähiger Keime auf der Haut und den Schleimhäuten als eine mögliche Einfallspforte für pathogene Bakterien zu betrachten. Die moderne operative Medizin hat, seit einmal diese Erkenntnis zum Siege gelangt ist, immer bessere und zuverlässigere Methoden ausgebildet, um durch Keimfreimachen des Operationsgebietes, der Hände des Operateurs und aller Instrumente und Geräte, die Gefahr einer Wundinfektion auszuschließen. Auf der Einführung dieser Methoden – mittelbar also auf den Ergebnissen der bakteriologischen Forschung – basiert der gewaltige Aufschwung der Chirurgie in den letzten Jahrzehnten.
Fassen wir kurz das Erörterte zusammen: Gelingt es uns nicht, die Infektionsquelle zuzuschütten – durch Aussperrung bei epidemischen Krankheiten, durch Isolierung der Leprösen z. B. – so suchen wir die Keime auf dem Wege zum Gesunden zu fassen und zu vernichten; gelangen sie doch bis zu diesem hin, so versperren wir ihnen die Einfallspforte. An welcher Stelle oder an welchen Stellen wir den Kampf mit den Mikroben aufnehmen, das wird am besten für jeden Einzelfall – oder doch für eine Reihe von Einzelfällen – gesondert besprochen. Es richtet sich für jeden pathogenen Keim nach der Art seiner Ausscheidung aus dem Körper des Erkrankten, nach den Krankheitserscheinungen, ihrer Art und ihrer Schwere, nach unseren Kenntnissen von dem Zustandekommen der einzelnen Infektionen.
Auf dem Gebiete der Prophylaxe können die Medizinalbehörden und die Ärzte viel leisten, und daß beide besonders in Deutschland auf der Höhe der Zeit sind, ist allgemein anerkannt. Kommt es aber trotzdem zum Ausbruch einer Seuche, so hängt deren Verlauf und Verbreitung mehr noch als von ihrer Tüchtigkeit von der Sorgfalt und dem Verständnis ab, mit denen die Bevölkerung ihren Vorschriften nachkommt.
Besonderer Teil.