II—A VERRÜCKTHEIT AGUDA
Dois grupos de psychoses sob a mesma designação: a confusão mental e os delirios polymorphos—A Verrücktheit e os delirios incoherentes; critica das opiniões de Schüle—A Verrücktheit e os delirios systematisados de marcha aguda; critica das opiniões de Krafft-Ebing—Observação pessoal—Dissociação dos conceitos de Paranoia e Verrücktheit.
Duas ordens de factos, a meu vêr inteiramente distinctos, se encontram englobados na Verrücktheit aguda: de um lado, delirios systematisados que sómente pela rapidez da sua marcha, pela curabilidade e, ás vezes, pelo excessivo predominio de allucinações differem da Verrücktheit chronica; do outro, delirios incoordenados, asystematicos e eminentemente sensoriaes que, no dizer mesmo de Mendel, de Schüle e de Cramer, não se descriminam bem, quer da mania, quer da melancolia estuporosa. É isto o que resulta da leitura attenta dos auctores que defendem a Verrücktheit aguda.
Os primeiros d'estes delirios, não implicando nem uma obnubilação da consciencia, nem permanentes estados emocionaes de expansão ou depressão, separam-se nitidamente das psychonevroses; e, se bem que o predominio do elemento sensorial lhes imprime um caracter caleidoscopico e uma evolução irregular, é certo que elles manteem sempre aquella activa coordenação logica das idéas que constitue o systema delirante. Os segundos, pelo contrario, implicando a perda de lucidez e acompanhando-se de alterações affectivas, impõem-se pela anormal associação das idéas, que ora se precipitam e dissociam, como na mania, ora convergem na determinação de estados catatonicos, segundo a imprevista direcção das allucinações, sempre renovadas.
Confundir estas duas cathegorias de delirios, sob pretexto de que é identico o seu contheudo e de que em ambas se realisa uma intervenção preponderante do elemento allucinatorio, é, ao que penso, cahir n'um erro grosseiro, porque os invocados elementos de analogia são infinitamente menos valiosos que os caracteres differenciaes. A identidade das idéas morbidas não é razão para que confundamos, por exemplo, os delirios de perseguição da melancolia e da Paranoia ou os delirios ambiciosos da paralysia geral e da mania; tambem o predominio de allucinações, ainda quando identicas, como as zoopsicas, não é razão para que não distingamos, por exemplo, os delirios alcoolico e hysterico. As idéas delirantes e as allucinações da Verrücktheit são as de todas as psychoses; fazer, pois, d'esses elementos um criterio diagnostico e nosographico seria regressar ao cahos de que a pathologia mental só conseguiu sahir por successivos esforços de analyse. Não são os symptomas, mas as suas origens pathogenicas, a sua coordenação e a sua marcha que no actual momento orientam a diagnose psychiatrica.
Assim, o rigor scientifico exige que estudemos em separado os dois grupos de delirios, que alguns auctores allemães reunem sob a designação de Verrücktheit aguda.
Comecemos pelos delirios systematicos.
A psychiatria allemã, creando os termos de Verrücktheit e Wahnsinn para designar os delirios, teve sempre em vista accentuar differenças entre os que se impõem pela coordenação dos conceitos morbidos e os que se denunciam por um grau maior ou menor de incoherencia. Decerto, mudou cem vezes o valor d'estes termos, que teem uma historia tão complicada e tão longa como a da propria sciencia mental; decerto, a Verrücktheit d'hoje não é o delirio estereotypado dos cerebros enfraquecidos, descripto por Griesinger, como o Wahnsinn não é o delirio exaltado e optimista de que o mesmo auctor traçou um quadro clinico inteiramente analogo ao da monomania intellectual de Esquirol;—mas sempre, desde Griesinger até Westphal, os dois termos conservaram, através de todas as vicissitudes, um vestigio inapagavel dos primitivos significados. A confusão principiou sómente quando o professor de Vienna, creando a variedade aguda da Verrücktheit, integrou no quadro d'esta psychose delirios systematicos e até dissociados em que as allucinações desempenham um papel dominante. Será licito manter uma tal confusão?
Já na parte historica d'este Ensaio expozemos em detalhe não só os argumentos com que os adversarios de Westphal rejeitam da Verrücktheit o hallucinatorischer Wahnsinn, mas os motivos por que fazem d'este um grupo das psychonevroses. Não reeditaremos essa vigorosa critica; examinaremos, porém, os argumentos com que Schüle pretende justificar a opinião contraria.
Não contesta este eminente psychiatra que entre os casos typicos ou, para me servir da sua propria linguagem, entre os casos extremos da Verrücktheit e do Wahnsinn existam realmente as profundas notas differenciaes apontadas por Fritsch e Krafft-Ebing, entre outros; sustenta, porém, que ha casos de transição em que ellas se esbatem, ficando então a descoberto a fundamental identidade dos dois processos.
A confissão, por parte de Schüle, de que são justas as differenciações notadas pelos adversarios da escóla de Vienna entre a Verrücktheit e o Wahnsinn que n'ella se pretende incorporar a titulo de variedade aguda, é um facto importante e que deve registar-se, porque essas differenciações referem-se, como vimos, à coordenação dos symptomas, à etiologia, à marcha, à pathogenia, n'uma palavra, a quanto serve para definir uma entidade nosologica. A coordenação symptomatica, porque, enquanto na Verrücktheit as idéas delirantes formam systema e as allucinações occupam um logar secundario ou até nullo, no Wahnsinn o delirio é incoherente e os erros sensoriaes teem o primeiro plano; á etiologia, porque, emquanto a Verrücktheit se installa sem causa exterior apparente, o Wahnsinn reconhece como determinantes todas as causas capazes de provocarem uma asthenia profunda dos centros nervosos; á marcha, porque, tendo a Verrücktheit uma evolução essencialmente chronica, o Wahnsinn termina agudamente pela cura, pela demencia ou pela morte; á pathogenia, porque, emquanto a Verrücktheit se interpreta como um processo constitucional ou degenerativo, o Wahnsinn é uma doença accidental ou psychonevrotica. A estes multiplos elementos differenciaes outros se juntam ainda: ao passo que na Verrücktheit as allucinações, predominantemente auditivas, são determinadas pelo curso do delirio, dependendo o erethismo sensorial da absorvente fixidez das idéas, que provocam a apparição das imagens, no Wahnsinn succede que é o automatismo dos centros sensoriaes que determina as idéas delirantes, por esse facto variaveis, movediças, dissociadas; tambem, ao passo que na Verrücktheit o elemento affectivo não só é secundario, mas tende a apagar-se com os progressos mesmos da doença, no Wahnsinn, embora igualmente secundario pela génese, pois é determinado pelo contheudo das idéas, esse elemento representa um papel importante, mercê das vivas allucinações emergentes de todos os sentidos.
Para diminuir o valor d'este quadro de differenciações nosologicas, ao mesmo tempo numerosas e profundas, argumenta o medico de Bade affirmando não só que na chronica evolução da Verrücktheit se observam phases agudas de Wahnsinn, mas que d'este se póde passar áquella, o que, a seu vêr, demonstra a identidade nosologica dos dois processos morbidos.
Examinemos o valor d'estes argumentos.
Quanto ao primeiro, sem de modo algum contestarmos a realidade clinica dos factos invocados por Schüle, pois mais de uma vez temos observado episodicos delirios asystematicos no curso da Paranoia, seja-nos permittido notar, na excellente companhia de Krafft-Ebing, de Fritsch, de Kraepelin e de Meynert, que esses factos comportam uma interpretação muito diversa da que lhes dá o celebre medico de Bade.
Qualquer que seja a physionomia que apresentem, depressiva, expansiva ou mixta, esses delirios asystematicos podem conceber-se como não fazendo parte integrante da evolução da Verrücktheit, mas coexistindo com ella a titulo de complicações ou de intercorrencias psychonevroticas, tendo uma etiologia e uma marcha autonomas. Porque não? «Nenhuma razão há, dizem Tanzi e Riva, para crêr que o cerebro de um paranoico possa oppôr ás causas das doenças intercorrentes uma immunidade de que muitas vezes o individuo normal é incapaz, antes tudo conspira para nos fazer admittir que elle apresenta a essas causas uma resistencia menor»[1]. Assim pensamos tambem, recordando os casos de observação pessoal.
[1] Tanzi e Riva, Loc. cit., vol. XII, pag. 417.
Um d'estes, notavel entre todos, é o de um paranoico-originario, que já aos 17 annos se cria victima de tentativas de envenenamento e em quem sempre uma exaggerada autophilia se notou. Mas, nem as idéas de perseguição, nem a hyperbolica opinião dos seus meritos lhe embargaram o passo no curso de direito, que concluiu. Ridiculo e profundamente desequilibrado, de grande memoria e de pequena reflexão, desconfiado, phantasista e discursador, foi fazendo o seu caminho até delegado de procurador regio na India Portuguesa. Ahi, excessos de toda a ordem, juntos a uma febre biliosa, aggravaram-lhe o mal; regressando, muito fraco, á metropole, systematisava o seu delirio até ao ponto de viver só e de passar habitualmente a ovos e a agua, que elle proprio ia colher de noite ás fontes. Um dia, tendo chamado a casa um operario para lhe encadernar uns livros, foi por este traiçoeiramente aggredido, recebendo na cabeça um extenso e profundo traumatismo. A partir d'esse dia, allucinações auditivas, que até então parecia não terem existido, irromperam com extranha violencia; ao mesmo tempo apossou-se do doente um sentimento intenso de terror e de anciedade que o levou, poucos dias depois do traumatismo, a projectar-se de uma janella abaixo, fazendo uma luxação. Simultaneamente, illusões visuaes, confusão constante de pessoas, rejeição de alimentos e absoluta insomnia. Trazido ao hospital, persistiu algum tempo n'esta situação; rapidamente, porém, idéas de grandeza, se juntaram. O encadernador, tentando matal-o, foi apenas um instrumento de quem, por inveja do seu alto genio incomparavel, buscava desfazer-se d'elle. Tornou-se aggressivo então, fabricando uma nova religião, crendo-se superior a Christo, e começou a manifestar idéas eroticas e allucunações visuaes: masturbava-se, dizia obscenidades, proclamava as excellencias da pederastia, dos amores lesbicos, e via mulheres núas em attitudes lascivas. Mas, subitamente, derivou a idéas hypocondriacas e d'estas a um delirio de humildade, rojando-se no chão, beijando os pés dos companheiros, chorando, pedindo perdão a todos, rejeitando os alimentos n'um intuito de penitencia. Pouco a pouco resvallou no mutismo, a physionomia tornou-se-lhe parada, inexpressiva, contrahiu habitos immundos, apresentou, n'uma palavra, o quadro da demencia com accentuada desnutrição. Por mezes persistiu n'este estado, indifferente a sollicitações naturaes, deitado sobre bancos ou no chão da enfermaria, movendo-se como um automato, não respondendo a ninguem. Julguei-o então perdido e cheguei a consignar com segurança esta impressão clinica. Mas um dia, abruptamente, o doente dirige-se a mim, cumprimenta-me polidamente e diz-me que se sente, emfim, restabelecido, que deseja sahir, que quer escrever uma carta a um irmão para que venha buscado. Do pseudo-demente nada restava; a datar d'esse dia ficou o primitivo delirante, o perseguido-ambicioso quasi sem allucinações, que podia viver fóra do hospital e que eu, com effeito, deixei sahir algum tempo depois. Isto passou-se em 1884; de então até hoje fez o doente duas novas entradas no hospital, reproduzindo quasi sem variantes o quadro que vimos de esboçar. Conta-me um irmão que o aggravamento da doença se manifesta sempre por uma subita explosão de allucinações, succedendo a excessos venereos e alcoolicos.
Como interpretar este caso? É evidente que os defensores da Verrücktheit aguda veriam n'elle um excellente exemplar d'esta fórma clinica; os que a combatem, porém, pensariam no hallucinatorischer Wahnsinn de Krafft-Ebing, na Amencia de Meynert, na Verwirrtheit de Fritsch, no Asteniche Delirium de Mayser, na confusão mental, emfim.
Os primeiros invocariam, com Werner, o caracter egocentrico das concepções delirantes do nosso paranoico; os segundos poriam em evidencia o contraste entre um delirio de humildade e os delirios de perseguições e de grandezas, notariam a phase de estupidez ou demencia aguda que não pertence ao quadro da Verrücktheit, fariam valer o estado de anciedade, salientariam o phenomeno somatico da desnutrição, appellariam, emfim, para a etiologia asthenica do caso.
Ora, emquanto no quadro clinico descripto tudo se reduz a uma acuidade maior dos delirios persecutorio e ambicioso, que a insistencia das allucinações explica de sobra, não seria difficil acceitar o diagnostico de Verrücktheit, pois que nem a systematisação dos conceitos se perdeu, nem o seu caracter egocentrico e autophilico deixou de fazer-se notar; e a mesma anciedade poderia acceitar-se como secundario symptoma de reacção em face dos erros sensoriaes.
Mas é já muito difficil explicar n'esta ordem de idéas a phase de espirito que conduz o nosso doente a rojar-se no chão, a abater-se diante dos companheiros, a recusar os alimentos para se penitenciar e a pedir perdão de imaginarias culpas. Por outro lado, pensando na etiologia d'este caso, em que concorrem formidaveis elementos de esgotamento e de asthenia, é mais facil explicar por ella do que pela acuidade do delirio a demencia funccional que por mezes observei. Segundo a minha pratica pessoal, o onanismo abusivo seria frequentemente o responsavel de subitas invasões allucinatorias, acompanhadas de reacções emotivas de uma viva feição depressiva e anciosa em paranoicos averiguados. Assim, na interpretação do caso que citei, como de todos os de igual physionomia, julgo mais consentaneo com os dados da sciencia invocar uma complicação psychonevrotica (seja qual fôr o nome preferido para exprimil-a) do que alargar o quadro da Verrücktheit pela creação de uma obscura variedade aguda.
Entretanto, comprehende-se que esta questão seja de certo modo secundaria para nós que, como Tanzi e Riva, dissociamos os conceitos de Paranoia e de Verrücktheit, vendo n'esta apenas uma habitual, mas não necessaria expressão symptomatica d'aquella.
Que os delirios do paranoico sejam agudos ou chronicos; que se acompanhem ou não de allucinações; que conservem sempre ou percam por algum tempo a sua costumada systematisação—eis o que nos não preoccupa excessivamente, por isso que concebemos a Paranoia como uma constituição mental anterior a todos os delirios, sobrevivendo-lhes e podendo até existir independente d'elles.
É tempo, porém, de examinarmos o segundo dos argumentos de Schüle em defeza da Verrücktheit aguda.
Notando, como Westphal, que ha casos em que de um hallucinatorischer Wahnsinn se passa immediatamente e sem descontinuidade a um delirio systematisado, conclue o insigne psychiatra que a Verrücktheit offerece algumas vezes uma phase inicial aguda.
Contesta Krafft-Ebing, como vimos em outro logar, os casos invocados por Schüle, proclamando que a transição do hallucinatorischer Wahnsinn á verdadeira Verrücktheit jámais se realisa. Por nossa parte nunca a observamos tambem; mas de modo nenhum nos sentimos dispostos, por isso só, a contestal-a. Em materia de facto, póde uma unica observação positiva ter mais alta significação que toda uma longa experiencia negativa; e é certo que não só muitos dos modernos alienistas affirmam ter observado casos analogos aos de Schüle, mas já em Delasiauve encontramos a affirmação clara de que a confusão mental offerece na sua symptomatologia idéas morbidas que podem tornar-se o nucleo de um verdadeiro delirio parcial.
Mas se nos não repugna acceitar a realidade dos casos em que Schüle baseia o controvertido thema da Verrücktheit aguda, cremos que elles podem interpretar-se de um outro modo. Porque não admittir, por exemplo, na comprehensão d'esses casos que os delirios asystematico sensorial e systematisado se succedem como factos morbidos distinctos, tendo cada qual uma etiologia privativa e uma evolução especial—nascendo o primeiro de causas asthenisantes e o segundo da maturidade degenerativa, marchando o primeiro para a extincção, e o segundo para a chronicidade? No cerebro eminentemente vulneravel do paranoico as causas depressivas e esgotantes provocariam a apparição de um confuso delirio sensorial, como outras determinariam a mania ou a melancolia; sómente, a psychonevrose, abalando esse cerebro maximamente predisposto, em vez de liquidar pela cura, apressaria a maturidade paranoica, isto é, o momento psychologico da eclosão de um delirio systematisado.
Mas, ainda uma vez: desde que Paranoia e Verrücktheit não são conceitos equivalentes, a admissão de uma variedade aguda da segunda de modo nenhum infirma a manifesta chronicidade da primeira.
Posto isto, consideremos o grupo dos delirios que, embora tendo uma evolução por vezes muito rapida, apparecendo sem preparação, acompanhando-se de multiplas allucinações e terminando pela cura, manteem constantemente um apreciavel grau de activa systematisação.
Pertencem estes delirios ao quadro da Verrücktheit? Parece-nos que a resposta affirmativa se impõe. Com effeito, se a sua marcha contrasta frisantemente com a dos casos em que as concepções morbidas se perpetuam, cobrindo dezenas de annos, é certo que lhes não falta um unico dos caracteres essenciaes da Verrücktheit: nem a egocentricidade das idéas delirantes, hypocondriacas, eroticas, persecutorias ou ambiciosas, nem a coordenação d'ellas em systema, nem o predominio das allucinações auditivas, nem a origem essencialmente hereditaria. É, pois, a estes delirios, conhecidos em França pelos nomes de polymorphos ou d'emblèe que exclusivamente conviria, a meu vêr, a designação de Verrücktheit aguda.
Os que, como Krafft-Ebing, não admittem esta fórma, são constrangidos, todavia, a fallar na rara curabilidade da Verrücktheit e na sua marcha por vezes subaguda, o que, no fundo, é conceder aquillo que ostensivamente se nega. Reconhecer a legitimidade clinica da Verrücktheit aguda, no sentido em que acabamos de a definir, parece-nos, portanto, inevitavel.
Por nossa parte hesitamos tanto menos em fazel-o quanto é certo que na
Verrücktheit vemos apenas uma possivel manifestação da Paranoia.
Quando entre os delirios systematisados (Verrücktheit) e a constituição mental (Paranoia), que elles revellam nos dominios intellectuaes, se estabelece uma perfeita equivalencia, o reconhecimento de uma variedade aguda e curavel dos primeiros implica uma perigosa negação da doutrina que faz da segunda uma doença de evolução essencialmente chronica e incuravel, uma degenerescencia, em summa. Mas, precisamente se encarregam os factos de pôr em relevo o lado fraco d'esta doutrina e a exactidão da que sustentamos com Tanzi e Riva. Os delirios systematisados podem revestir a fórma aguda e curar; o que é chronico, porém, e não cura jámais é a anomala organisação psychica de que elles não fazem senão traduzir a maxima intensidade ideativa. Póde ser aguda e curar a Verrücktheit; o que é chronico e não cura é a Paranoia.