A Paranoia

by Júlio de Matos

III—PHASE SYNTHETICA

De Morel a Magnan; de Westphal a Cramer; de Buccola a Tanzi e Riva—A loucura hypocondriaca; o delirio chronico; a loucura parcial; a Verrücktheit aguda e chronica; a Paranoia; a delusional insanity—Determinação pathogenica.

Vimos precedentemente que Morel, quando ainda a psychiatria franceza se esforçava por elevar á cathegoria de fórmas nosographicas autonomas os delirios de perseguições e de grandezas, esboçara a doutrina segundo a qual taes delirios não seriam senão manifestações de uma doença ou, mais precisamente, transformações progressivas da loucura hypocondriaca.

Da idéa inicial de um compromisso da saude, caracteristica da hypocondria, passaria o doente, generalisando, á idéa de um compromisso da vida, da honra, dos interesses intellectuaes e moraes, caracteristica do delirio de perseguições. Este seria uma simples manifestação da hypocondria anomala ou, como elle proprio escreve, sublinhando, uma hipocondria de uma natureza mais intellectual. Em 1860 exprimia-se assim no seu Tratado o illustre psychiatra: «Fallando da hysteria, disse eu que esta nevrose póde percorrer as suas phases mais extraordinarias sem que a alteração das faculdades intellectuaes e afectivas se torne uma consequencia forçada. A hysteria larvada, se assim posso exprimir-me, offerece perigos muito maiores para o livre exercicio das faculdades, como provei com numerosos exemplos. A mesma reflexão póde applicar-se á hypocondria. Para d'isto nos convencermos, basta examinar até que ponto o temperamento dos individuos com delirio predominante de perseguições está sob a influencia d'este estado nevropathico»[1]. E mais adiante: «Quando elles (os hypocondriacos) chegam á supposição de que os seus alimentos teem venenos ou, pelo menos, substancias que lhes produzem as sensações de que se queixam; quando elles se imaginam expostos aos maleficios do que chamam potencias occultas, como a electricidade e o magnetismo, e pensam que a propria policia procura perdel-os, podemos estar certos de que vão entrar na phase d'este delirio especial que a designação de delirio de perseguições melhor do que todas exprime»[2].

[1] Morel, Traité des maladies mentales, pag. 706.

[2] Morel, Obr. cit., pag. 707.

Quanto ao delirio ambicioso elle seria, segundo Morel, uma terminação frequente do delirio de perseguições. Fallando dos megalomanos, escrevia: «E quando mesmo os doentes chegaram a este estado de contentamento e de vaidosa satisfação que é proprio das idéas systematicas de grandeza, elles não lograram collocar-se de um modo fixo e irremediavel sobre o pedestal da sua loucura senão com a condição de passarem por todas as peripecias do delirio de perseguições, e de terem, as mais das vezes, experimentado todos os soffrimentos dos hypocondriacos»[3].

[3] Morel, Obr. cit., pag. 716.

Para explicar a passagem do delirio de perseguições ao de grandezas, Morel não invocava, á maneira de Foville, o raciocinio e a logica, mas a physiologia morbida: era, com effeito, ao echo psychico de uma alteração no funccionalismo visceral dos hypocondriacos que elle ia procurar a chave d'este phenomeno tão frequente quanto assombroso para os homens alheios á medicina e desconhecedores das leis dos organismos doentes.

Esta doutrina, integrando os delirios de perseguições e de grandezas na hypocondria, representava uma tentativa de synthese clinica, naturalmente destinada a não encontrar seguidores entre os contemporaneos de Morel, porque o tempo era de analyse, e a tendencia geral a da multiplicação das fórmas nosographicas. O estudo minucioso dos symptomas absorvia as attenções, relegando a um plano subalterno o das causas e da evolução das doenças. Embora combatidas quasi desde a sua introducção na sciencia, as monomanias de Esquirol triumphavam ainda então: o delirio de perseguições era uma monomania, o delirio de grandezas, outra. O Tratado de Marcé, o mais cotado dos livros classicos da psychiatria franceza, consagrava esta doutrina em 1862; e a memoria de Foville, que atraz citámos, tem a data de 1869, como tem a de 1871 a monographia de Legrand du Saulle, de que tambem démos idéa no capitulo anterior.

Isto é dizer que não foi comprehendida a maneira de vêr de Morel sobre os delirios systematisados, como o não foram outros pontos de vista d'este homem de genio, que Morselli justamente denomina o Darwin da psychiatria. Fallava para o futuro o auctor das Degenerescencias Humanas, cuja alta originalidade rompe na historia da medicina mental franceza o parallelismo entre a ordem chronologica e a ordem logica das idéas.

É só em 1883, mais de vinte annos depois de publicado o Tratado de
Morel, que as idéas d'este psychiatra a proposito dos delirios
systematisados são retornadas e postas em relevo n'um trabalho de
Gérente.

Escripto sob a evidente inspiração de Magnan, esse trabalho destina-se a provar com o apoio dos factos, que não existe um delirio hypocondriaco, um delirio de perseguições e um delirio de grandezas, mas uma vesania, o Delirio Chronico, de que aquelles não são senão phases evolutivas. «Vamos, diz o auctor, estudar clinicamente todos os delirios da vesania; seguiremos n'uma observação attenta a génese e a evolução d'estes delirios; e, por conclusão d'este trabalho, esperamos que em vez d'essas monomanias, tão artificiaes e tão confusas, de certos auctores, appareça claramente, emfim, uma só e mesma especie morbida que chamaremos o Delirio Chronico»[1].

[1] Gérente, Le délire chronique, pag. 10.

O que é, verdadeiramente, este Delirio Chronico? Segundo Gérente, uma doença que, germinando sempre n'um terreno hypocondriaco, se denuncía nos seus casos typicos e eschematicos pela successão regular de tres periodos: um de concentração dolorosa do espirito; um de expansão; e um mixto ou de transição entre os dois. Se a doença se prolonga sufficientemente, a demencia é o seu termo natural.

O terreno hypocondriaco em que, segundo Gérente, o Delirio Chronico mergulha as suas raizes para constituir-se e crescer, é caracterisado essencialmente por uma impressionabilidade anormal, de origem quasi sempre hereditaria, por uma perversão dolorosa da sensibilidade mental, n'uma palavra, por uma hyperalgesia psychica; uma autoobservação permanente, uma sorte de habitual ruminação interior de estados physicos ou de estados moraes define a mentalidade prediposta, da qual, sob a mais ligeira causa determinante, ha de surgir a vesania. É, pois, um hypocondriaco o candidato ao Delirio Chronico; mas não é um alienado, emquanto sobre si mesmo poder exercer uma acção de contrôle. Sel-o-ha no dia em que esse exercicio se torne impossivel, no dia em que a preoccupação dos seus estados physicos e moraes venha a ser absorvente e o desligue das relações normaes com a sociedade. A hypocondria simples torna-se então loucura hypocondriaca. E é d'ela que vae sahir o periodo inicial ou depressivo do Delirio Chronico.

Este periodo é caracterisado por uma concentração dolorosa do Eu, de que procedem idéas delirantes de natureza depressiva e de um contheudo que varía com a intelligencia, a educação e o meio do doente. As falsas concepções hypocondriacas subsistem ainda; mas, ao lado d'ellas, outras germinam: a crença n'uma hostilidade dos homens (delirio de perseguições) ou de maleficos poderes sobrenaturaes (demonomania). Perturbações da sensibilidade geral e especial, sobretudo allucinações auditivas, dominam esta phase do Delirio Chronico, de uma duração que póde ser muito longa.

Mas, pouco a pouco, a dôr moral esbate-se; e na personalidade vesanica, enfraquecida pelo delirio depressivo, uma sorte de reacção se dá em sentido contrario. Então, no espirito enfermo, trabalhado por infinitas angustias, uma pouca de felicidade rompe, como n'um ceu enevoado uma restea de sol: entre as idéas depressivas surgem idéas de grandeza, ainda vagas, mas a que o futuro reserva uma preponderancia definitiva. Esta confusão de elementos apparentemente contradictorios, de idéas e sentimentos depressivos com estados expansivos, caracterisa o segundo periodo, chamado, por isso, mixto ou de transição.

Como a dôr moral e as idéas depressivas definem o primeiro periodo, a plena beatitude de espirito e as idéas ambiciosas definem o terceiro. Lentamente, as emoções e as concepções expansivas do periodo mixto vão tomando crescente logar no espirito vesanico á custa de uma reducção na intensidade e numero das emoções e idéas depressivas, que acabam por desapparecer. Então, um delirio de grandezas de colorido mystico ou humano, versando sobre a graça, sobre dotes pessoaes, sobre riquezas, sobre posição social, se estabelece definitivamente, caracterisando na sua exclusividade o terceiro periodo do Delirio Chronico.

Esta lenta evolução da vesania—tão lenta que póde cobrir dezenas de annos, não se faz sem que a mentalidade soffra nas suas forças vivas e productoras. E assim, o seu termo natural é a demencia, quer simples e apathica, se o delirio cessou absolutamente, quer agitada, se restam perturbações da sensibilidade e falsas concepções desconnexas e dissociadas.

Tal é, summariamente, a marcha typica do Delirio Chronico, segundo
Gérente,

Nem sempre, porém, faz observar o auctor, as coisas se passam d'este modo regular e eschematico; não raro apparecem casos em que a evolução descripta não tem logar: póde, por exemplo, o periodo depressivo, representado por um delirio de perseguições, extender-se por toda a vida do doente que não chega a fazer um delirio de grandezas, caracteristico do terceiro periodo; póde do periodo mixto passar um outro doente á demencia, sem que o periodo expansivo se tenha realisado em toda a sua pureza; póde acontecer que a doença suspenda a sua evolução n'um delirio hypocondriaco inicial, que se perpetua, systematisando-se e estereotypando-se; emfim, póde mesmo dar-se uma regressão, voltando o doente do delirio ambicioso ao de perseguições. Como todas as doenças, comporta o Delirio Chronico anomalias evolutivas, que compete á clinica registrar; esses casos, porém, não invalidam o typo descripto sobre exemplares completos.

Como se vê, n'esta synthese clinica retoma Gérente as idéas fundamentaes de Morel sobre os delirios systematisados, reduzindo-os a expressões symptomaticas e momentos evolutivos de uma vesania caracterisada pela successão de duas phases apparentemente oppostas: uma, inicial, angustiosa e depressiva; outra, final, expansiva e de beatitude, Toda a differença, entre os dois psychiatras, está em que Morel chamava Loucura hypocondriaca ao que Gérente denomina Delirio Chronico,

Vejamos agora a pathogenia da doença, tal como a comprehende este psychiatra.

De um lado, importa considerar o fundamento hereditario, commum a todas as psychoses funccionaes: «Não é vesanico, diz elle, quem quer: é precisa uma longa incubação; são precisas, pelo menos, duas gerações que preparem o terreno»[1]. Não, é claro, duas gerações de delirantes chronicos, mas de nevro e psychopatas. «São umas vezes, explica, nevroses, outras vezes intoxicações chronicas, outras ainda anomalias da intelligencia, do sentimento ou da vontade a que se não prestaria, talvez, attenção, mas que nem por isso deixaram de imprimir o seu cunho sobre o individuo e os seus descendentes»[2]. A tara hereditaria cria a predisposição; para determinar a doença qualquer abalo moral é bastante.

[1] Gérente,Obr. cit., pag. 8.

[2] Gérente,Obr. cit., pag. 9.

Mas, por outro lado, importa em relação ao Delirio Chronico attender á natureza especial do terreno predisposto. O que atraz dissemos, dispensa-nos de insistir sobre este ponto: é sabido que para Gérente, como para Morel, essa feição peculiar consiste na hypocondria.

Emfim, conhecidas as causas e o terreno morbido, importa conhecer a lesão, no sentido psychologico do termo.

Ora, segundo Gérente, nenhuma duvida póde existir a este proposito. «É sempre, diz elle, uma alteração do senso emotivo, é a alteração do sentimento, agora penosa, logo expansiva, que imprime tal ou tal direcção ás perturbações da sensibilidade e ás idéas delirantes; esta alteração é, pois, a lesão essencial e caracteristica ao delirio chronico»[3].

[3] Gérente,Obr. cit., pag. 24.

Cremos ter dado uma idéa sufficiente da doutrina exposta por Gérente. Uma psychose, de origem hereditaria, de evolução de ordinario regular e tendo por lesão primitiva uma perturbação do sentimento, integraria como syndromas os delirios systematisados, hypocondriaco, de perseguições e ambicioso, descriptos na antiga psychiatria como doenças autonomas, sob a designação de monomanias; Delirio Chronico é o nome d'essa psychose.

Dissemos que Gérente se inspirou nas idéas de Magnan; e talvez podessemos mesmo affirmar que aquelle não fez senão expôr no seu trabalho, que é uma these de doutoramento, os pontos de vista do mestre. De facto, não só a designação de Delirio Chronico tomada por Gérente para titulo do seu livro, foi creada por Magnan, que a vulgarisara nas suas lições oraes, mas foram colhidas no serviço e sob a direcção d'este, no asylo de Sant'Anna, as observações clinicas da these. Entretanto, nos debates que em 1887 se abriram sobre o assumpto na Sociedade Medico-Psychologica de Paris, Magnan apparece-nos, como mais tarde nas suas Lições Clinicas, publicadas em 1893, expondo uma doutrina do Delirio Chronico notavelmente diversa da proclamada por Gérente. Admittiremos que o insigne clinico de Sant'Anna concedesse ao seu discipulo uma absoluta liberdade de opinião? É isso possivel; mas não é provavel que Gérente abusasse de tal liberdade até ao ponto de cobrir com a designação consagrada pelo mestre uma doutrina propria e em mais de um ponto contraria á d'este. O que nos parece mais acceitavel é que o conceito de Delirio Chronico tenha soffrido no espirito de Magnan uma evolução durante o periodo que vem da these de Gérente á discussão da Sociedade Medico-Psychologica.

Como quer que seja, as duas doutrinas, a de 1883 e a de 1887, differem muito. É o que vamos vêr.

Ao passo que Gérente, como foi dito, fazia derivar o Delirio Chronico de uma predisposição quasi sempre hereditaria e preparada atravez de gerações, Magnan affirma que um tal facto é excepcional e que, de ordinario, a psychose affecta individuos isentos de qualquer tara nervosa e absolutamente correctos no ponto de vista mental. «O Delirio Chronico, diz Magnan, fere em geral na idade adulta individuos sãos de espirito, não tendo até então apresentado perturbação alguma intellectual, moral ou affectiva. Insisto sobre este importante ponto, porque tal particularidade basta para separar immediatamente os delirantes chronicos dos degenerados hereditarios que offerecem desde a infancia perturbações que os fazem reconhecer»[1].

[1] Magnan, Leçons cliniques sur les maladies mentales, pag. 236.

Ao passo que Gérente, seguindo a tradição de Morel, admittiu como constante uma phase inicial hypocondriaca na constituição do Delirio Chronico, Magnan não a acceita senão a titulo excepcional. «Para Morel, escreve o medico de Sant'Anna, é preciso que elles (os perseguidos que se tornam ambiciosos) tenham sido hypocondriacos primeiro; ora, sendo a hypocondria, como se sabe, as mais das vezes uma manifestação dos hereditarios degenerados, não parece provavel que o hypocondriaco-perseguido-ambicioso possa apresentar caracteres bastante fixos para entrar no quadro do Delirio Chronico»[2].

[2] Magnan, Obr. cit., pag 221.

Emfim, emquanto Gérente concedia irregularidades de marcha ao Delirio Chronico, admittindo a existencia de casos frustres em que a evolução se suspendia ou mesmo por algum tempo retrogradava, Magnan exclue do Delirio Chronico todos os casos d'esta natureza. Depois, com effeito, de ter admittido na evolução do Delirio Chronico quatro periodos nitidamente desenhados—o de incubação, o de perseguições, o ambicioso e o demente, Magnan escreve: «Estes periodos succedem-se irrevogavelmente da mesma maneira, de sorte que podemos sem receio pôr fóra do Delirio Chronico todo o doente que d'emblèe se torna perseguido ou ambicioso, ou que, primeiro ambicioso, se torna depois perseguido»[3].

[3] Magnan, Obr. cit., pag 237.

São estes tres os pontos em que as syntheses clinicas do Delirio Chronico, a de 1883 e a actual, differem. Quanto ao nome, julgou Magnan, depois dos reparos de alguns criticos, dever amplial-o para o tornar mais explicativo: Delirio Chronico de evolução systematica é a designação adoptada por este psychiatra nas suas Lições Clinicas.

Naturalmente occorre perguntar para que nova cathegoria são relegados os casos, tão numerosos, de delirios systematisados de evolução irregular que Gérente considerava como exemplares frustres de Delirio Chronico e que Magnan resolutamente aparta do quadro clinico d'esta psychose. A resposta vae o leitor encontral-a no resumo que em seguida fazemos dos debates a que deu logar na Sociedade Medico-Psychologica de Paris a doutrina do Delirio Chronico.

Digamol-o desde já: vigorosamente sustentada por Garnier e Briand, a synthese clinica de Magnan foi tambem rudemente combatida.

Ninguem contestou a existencia de alienados que, primeiro inquietos, suspeitosos, interpretando illusoriamente e n'um sentido pejorativo todos os actos e palavras d'outrem (periodo de incubação), se tornam depois allucinados, sobretudo do ouvido, e se lançam n'um delirio systematisado de hostilidades (periodo de perseguições), fabricam mais tarde ainda idéas de grandeza (periodo ambicioso), e, por fim, cahem n'um estado de enfraquecimento cerebral em que as concepções falsas se esbatem e dissociam (periodo de demencia). Ninguem contestou, repetimos, a existencia d'estes casos; contestou-se, porém, desde todo o principio, que elles fossem regra. A fatalidade do terceiro periodo do Delirio Chronico foi, por exemplo, negada. Assim, J. Falret sustentou que o delirio de grandezas só n'um terço dos casos succede ao delirio de perseguições. Facilmente se comprehende o alcance d'esta affirmação que varios alienistas—Christian entre outros—apoiaram: ao passo que para Magnan o delirio ambicioso é um periodo inevitavel do Delirio Chronico, para Falret elle não constitue senão um episodio fallivel da evolução vesanica, um delirio que apenas accidentalmente vem juxta-por-se ao de perseguições. Se todo o alienado que entrou, não d'emblèe, mas após uma phase mais ou menos longa de incubação, no delirio de perseguições, houvesse fatalmente de tornar-se ambicioso, Magnan teria, talvez, razão, affirmando a existencia de uma Psychose na qual o delirio de grandezas representaria, segundo a sua phrase, um papel evolutivamente similhante ao da suppuração n'nuna erupção variolica; mas se, como pretende Falret, esse alienado póde perpetuar-se no delirio de perseguições sem jámais esboçar uma idéa ambiciosa, tal Psychose não existe: a synthese clinica legitima não é o Delirio Chronico de evolução systematica, mas o Delirio de Perseguições, que póde ou não, sem mudar de natureza, complicar-se de um delirio ambicioso. Baseada em factos e apoiada na auctoridade de alienistas illustres, a objecção de Falret parece decisiva contra a doutrina actualmente professada por Magnan.

Notemos de passagem que o argumento de Falret não attingiria a doutrina de Gérente, segundo a qual o Delirio Chronico, á maneira d'outras doenças, comportaria casos de evolução irregular, anomala, entre os quaes estariam esses a que se reporta o sabio medico da Salpêtrière.

J. Falret contestou ainda a Magnan que a demencia constitua o termo irrevogavel de uma vesania que passou pelas phases dos delirios de perseguições e de grandezas: muitos perseguidos e ambiciosos ha, segundo elle, que, ao fim de trinta, de quarenta e mais annos de delirio, morrem sem ter attingido a demencia. É mister dizer-se, para avaliar este argumento, que Magnan não toma a palavra demencia no restricto sentido de abolição das faculdades, mas na accepção mais larga de enfraquecimento e falta de iniciativa mental. Desde que o delirio se estereotypa (o que é de regra na phase ambiciosa e muitas vezes se dá mesmo na phase persecutoria da vesania), o enfraquecimento cerebral é já, segundo Magnan, um facto, que a diuturnidade da doença não faz senão aggravar; chamar-lhe, pois, demencia, quando elle attinge um grau em que os conceitos delirantes, desde ha muito invariaveis, se dissociam, não deverá parecer senão legitimo. Em todo o caso, é n'este sentido que o medico de Sant'Anna toma a demencia quando faz d'ella a phase terminal da sua Psychose.

Manifestando uma grande incomprehensão das idéas do medico de Sant'Anna, alguns membros da Sociedade tentaram atacar a doutrina do Delirio Chronico, affirmando que muitos vesanicos são ambiciosos antes de serem perseguidos; que outros surgem com um delirio de perseguições sem terem passado por uma phase de incubação; que alguns, emfim, só intermittentememe deliram n'um sentido persecutorio ou ambicioso. Todos estes casos são conhecidos e de observação diaria; mas, desde que Magnan os colloca, pela irregularidade mesma da sua marcha, fóra do quadro do Delirio Chronico, é evidentemente absurdo invocal-os contra a legitimidade d'esta psychose.

Para Magnan, ao lado do Delirio Chronico de evolução systematica, ha os delirios que elle chama polymorphos ou d'emblèe. E as distincções entre aquelle e estes são, segundo o eminente alienista, tão profundas quanto possivel, porque derivam da marcha, da etiologia e do prognostico. Ao passo que o Delirio Chronico se caracterisa evolutivamente pela successão regular e irrevogavel de certos periodos, sendo o primeiro de incubação, os delirios polymorphos teem uma evolução irregular, imprevista, e rompem subitamente, sem preparação. Emquanto, sob o ponto de vista da etiologia, o Delirio Chronico prescinde para constituir-se de uma pesada tara ancestral, podendo installar-se em individuos psychicamente correctos, os delirios polymorphos são eminentemente hereditarios e só podem realisar-se em degenerados, quer dizer em individuos tendo antes offerecido signaes de um desequilibrio mental. Emfim, emquanto o Delirio, Chronico, na sua qualidade de psychose progressiva e cyclica, é absolutamente incuravel, os delirios polymorphos, de marcha remittente ou intermittente, curam muitas vezes.

É evidente, em face d'esta doutrina, exposta sem reticencias no seio da Sociedade Medico-Psychologica de Paris, que os casos, invocados por Dagonet e outros, de doentes que entram em delirio de grandezas para ulteriormente se tornarem perseguidos, de doentes que abruptamente, de um dia para o outro, apparecem allucinados do ouvido e se crêem victimas de injustificadas hostilidades, de doentes que após semanas de um delirio qualquer ambicioso ou de perseguições, surgem curados para recidivarem mais tarde, ou cahem rapidamente em demencia,—é evidente, diziamos que esses casos nada provam, em si mesmos, contra a existencia do Delirio Chronico, por isso que, segundo Magnan, elles pertencem a uma cathegoria diversa e não são senão episodios mais ou menos longos e interessantes da vida dos degenerados hereditarios.

A doutrina do medico de Sant'Anna não póde ser combatida senão pela demonstração de que as differenciações por elle feitas entre os delirantes chronicos e os delirantes degenerados, são infundadas. Mas como, sob o ponto de vista da marcha, a differenciação é, ao menos n'um certo numero de casos, indiscutivelmente exacta; como por consenso de todos os alienistas e por testemunho irrecusavel da experiencia, ao lado de doentes que incubam um delirio de perseguições e d'este passam para o ambicioso, cahindo por fim n'um estado de fraqueza mental (Delirio Chronico de Magnan), ha doentes que fazem bruscos, irregulares e mais ou menos ephemeros delirios multiplos, de que por vezes curam, embora para recidivarem mais tarde (delirios degenerativos de Magnan), o ataque á synthese clinica do medico de Sant'Anna só póde ser feito de um ponto de vista mais alto, demonstrando-se que as duas ordens de delirios, a despeito das suas allure diversas, procedem de uma causa commum e assentam sobre um mesmo fundo.

Séglas viu isto—e só elle parece tel-o visto—quando na Sociedade Medico-Psychologica affirmou que alguns delirantes chronicos de Magnan apresentam os estygmas physicos e mentaes dos degenerados hereditarios.

Demonstrar esta proposição seria evidentemente destruir á doutrina de Magnan o seu mais solido fundamento: o etiologico. Se os degenerados hereditarios podem delirar tanto de um modo remittente e anomalo como de um modo regular e progressivo, caminhando tanto para a cura como para a demencia, toda a differença entre o Delirio Chronico e os delirios polymorphos se reduz a accidentes de marcha e a possiveis variações de prognose, o que não é bastante para estabelecer especies morbidas distinctas.

Nos longos debates da Sociedade Medico-Psychologica sobre os delirios systematisados, tomaram parte os mais eminentes psychiatras francezes; cremos, porém, que só Falret e Séglas produziram contra a legitimidade clinica do Delirio Chronico argumentos de valor.

Mas não insistiremos sobre elles; por agora fazemos apenas historia.

Para completarmos o que na psychiatria franceza tem direito a menção especial em materia de delirios systematisados, resta-nos expôr a maneira de vêr de Régis.

Retomando uma doutrina exposta por Baillarger em 1853, o auctor do Manual pratico de Medicina Mental sustenta que uma natural distincção existe entre as loucuras generalisadas e a Loucura parcial: ao passo que as primeiras se caracterisam pela presença constante e essencial de um elemento affectivo, excitação na mania e depressão na melancolia, a segunda manifesta-se por simples perturbações intellectuaes e moraes sem participação, a não ser accidental e episodica, da emotividade. A excitação e a depressão, affirma Régis, são tanto a fundamental caracteristica das loucuras generalisadas que muitas vezes só ellas existem n'estas doenças: tal é o caso das manias e melancolias sem delirio, nas quaes, como se sabe, ha exaltação ou diminuição do tonus emotivo, sem compromisso grave da intelligencia e do senso moral. O contrario d'isto se dá na Loucura parcial: um delirio mais ou menos extenso caracterisa n'este caso a alienação, que só por momentos póde acompanhar-se de crises ephemeras de excitação ou depressão, analogas ás dos espiritos normaes em conflicto com causas externas. A mania e a melancolia, accrescenta Régis, sendo muitas vezes idiopathicas, são, não raro, meros symptomas d'outras doenças mentaes, como a hysteria, a epilepsia, a demencia paralytica; ao contrario, a Loucura parcial é sempre idiopathica, essencial.

Ora, é n'esta verdadeira loucura que os delirios systematisados se integram, segundo Régis, a titulo de manifestações e de estadios evolutivos.

No seu curso regular e typico, a Loucura parcial offereceria tres periodos: um, de analyse subjectiva, caracterisado pelo delirio hypocondriaco; outro de interpretação, revellado pelo delirio de perseguições ou pelo delirio mystico, segundo o doente attribue a pessoas ou a divindades os seus males; um terceiro, emfim, de transformação pessoal, exteriorisado pelo delirio ambicioso. As allucinações, sobretudo auditivas, são o symptoma dominante da Loucura parcial.

Quanto á etiologia, sustenta Régis que a doença é constitucional, faz parte do individuo e surge n'um dado momento sob a influencia de quaesquer circumstancias; isto é dizer que Loucura parcial é eminentemente hereditaria. Segundo este auctor, «ella attinge de preferencia os individuos sombrios, desconfiados, com tendencias á mysantropia e ao orgulho»[1]

[1] E. Régis, Manuel pratique de médecine mentale, 2º ed., pag. 228.

Como se vê, a Loucura parcial de Régis mantem relações profundas de similhança com a Loucura Hypocondriaca de Morel e o Delirio Chronico de Gérente. Um mesmo pensamento etiologico-evolutivo preside ás tres syntheses clinicas.

* * * * *

Expostos os trabalhos francezes sobre os delirios systematisados na sua phase de synthese clinica e de interpretação pathogenica, vejamos, retrocedendo na ordem dos tempos, o que se passou na Allemanha desde que, com Snell, Griesinger e Sander, a psychiatria d'este paiz assentou na existencia de delirios primitivos de perseguições e de grandezas.

Antes, porém, seja-nos licito dar uma explicação sobre a marcha a seguir.

Delimitar um assumpto é a primeira das condições a preencher para tratal-o scientificamente; a segunda, é possuir uma nomenclatura definida e precisa. Ora, não satisfazendo a uma só d'estas duas condições os trabalhos allemães sobre os delirios systematisados, a impressão que recebe quem d'elles procura tomar conhecimento, é, sem exaggero, a de ter penetrado n'um labyrintho. Não o dizemos nós: por esta ou analogas expressões disseram-no em 1887 Séglas e recentemente Kéraval, os alienistas francezes que com maior auctoridade se occuparam do assumpto; disse-o tambem, mais insuspeitamente, Pelman ao formular ha vinte annos esta queixa: «Acabaremos por nem mesmo entre nós, psychiatras, nos entendermos»; repetirara-n'o, emfim, em 1894 quasi todos os alienistas allemães que tomaram parte na discussão aberta sobre a Paranoia na Sociedade Psychiatrica de Berlim.

De facto, a extensão do assumpto varia de auctor para auctor; restricta para uns que, como Krafft-Ebing, lhe estabelecem os mesmos limites que os alienistas francezes, ella é tão vasta para outros, para Cramer, por exemplo, que parece estar contida lá dentro a psychiatria inteira. Por outro lado ainda, a nomenclatura é vaga e é confusa: vaga, pela multiplicidade de termos com que um dado auctor exprime um mesmo facto; confusa, pela variedade de significações de cada termo para cada auctor. Wahnsinn, Verrücktheit e Paranoia são as palavras com que na litteratura allemã apparecem designados os delirios systematicos descriptos pelos franceses; estes termos, porém, ora figuram como synonimos, ora como vocabulos de significados distinctos, succedendo ainda que o ultimo é pelo mesmo auctor tomado umas vezes n'um sentido restricto, outras vezes n'um sentido geral, infinitamente mais amplo.

N'estas deploraveis condições de maxima obscuridade, fazer n'uma ordem rigorosamente chronologica e sob a respectiva terminologia a exposição das doutrinas allemãs ácerca dos delirios systematisados, seria, evidentemente, deixar o leitor em conflicto com obstaculos e difficuldades que indeclinavelmente nos cumpre remover-lhe. E eis porque, abandonando este invio caminho, procuraremos, antes de fazer historia, fixar os limites do assumpto e o valor dos termos.

A expressão delirio systematisado, empregada por opposição á de delirio dissociado ou incoherente, significa apenas que certas idéas morbidas habitualmente adherem e se conjugam em grupos associativos; assim comprehendida, esta expressão não allude, nem mesmo remotamente, quer á origem d'essas idéas, quer á natureza e grau da affinidade que as liga, quer, emfim, á sua evolução. N'este sentido, tão systematisados são os delirios protogenicos como aquelles que succedem a estados affectivos, tanto os que constituem doenças como os que apenas representam syndromas, tanto aquelles em que as associações morbidas são activas e fortes como aquelles em que ellas são examines, passivas e frouxas, tanto os que marcham para a extincção pela demencia como aquelles que se perpetuam, tanto os continuos como os que procedem por accessos.

N'este sentido geral ha, pois, delirios systematisados primitivos e secundarios, idiopaticos e symptomaticos, continuos e intermittentes, agudos e chronicos. E assim, a não ser nos casos extremos de mania, de demencia, de confusão mental e de idiotia, todos os delirios serão mais ou menos systematisados, até os que se geram na imbecilidade, até os que, uma ou outra vez, se desenvolvem nos periodos iniciaes da paralysia geral, o que não fará espanto, se nos lembrarmos de que a systematisação associativa é o fundamento mesmo de toda a actividade mental. Verrücktheit é o termo empregado pela maioria dos auctores allemães para, exprimirem este sentido geral dos delirios systematisados; e se estes, como é de regra, se associam a illusões e allucinações, o termo Wahnsinn é synonimamente empregado, se bem que com menor frequencia.

Mas ao lado d'este sentido geral e vago, ha um outro limitado e restricto,—precisamente o que nas paginas precedentes vimos implicitamente adoptado pelos psychtatras francezes. Este novo sentido exclue os delirios secundarios, os symptomaticos e os agudos para comprehender apenas os primitivos, os idiopaticos e os chronicos. Na accepção restricta do termo, só são systematisados os delirios que não teem uma base affectiva em estados expansivos ou depressivos (mania ou melancolia), e que na sua evolução progressiva ou remittente, mas sempre continua e chronica, não offerecem tendencias para a demencia. Tal o delirio de perseguições, typo-Lasègue; tal o delirio ambicioso, typo-Foville; tal o delirio dos perseguidos-perseguidores, typo-Falret.

Este sentido restricto parece ser tambem o proprio, se attendermos a que o termo systema, pedido á technologia das sciencias physico-mathematicas, implica a idéa de uma força activa e persistente de attracção ou de affinidade (systemas planetarios, systemas de crystalisação); por analogia, na esphera psychologica o systema delirante deveria resultar de uma força viva e permanente de associação das idéas, tal como se dá sómente nos delirios primitivos, idiopaticos e chronicos,—delirios movimentados, activos, tenazes. Paranoia é o termo com que de preferencia exprimem os auctores allemães contemporaneos este sentido restricto dos delirios systematisados, quer isolados, quer succedendo-se, quer coexistindo no mesmo doente; e assim corresponde inteiramente á loucura systematizada dos francezes, na qual estão comprehendidas as syntheses de Morel, de Gérente e de Régis.

Entretanto, mesmo os auctores para quem o termo Paranoia tem esta accepção restricta e determinada, o desviam d'ella não raras vezes (o que é uma causa de confusão) para tomal-o no sentido geral e como synonimo de Verrücktheit ou Wahnsinn; é o que faz, por exemplo, Krafft-Ebing que, não admittindo na sua theoria da Paranoia (psychose degenerativa) senão a fórma primaria, idiopatica e chronica, não duvida empregar as expressões de Paranoia epileptica, de paranoia masturbatoria (delirios syntptomaticos), como não deixa de occupar-se em detalhe de uma Paranoia Secundaria (estado terminal das psychoneuroses). Note-se, porém,—e isto fará cessar toda a confusão—que o termo Paranoia, quando empregado n'um sentido geral pelos auctores a que me refiro, vem sempre seguido de um adjectivo que o determina; quando tomado no seu sentido restricto, ou vem só ou, quando muito, acompanhado de um termo que faz allusão a accidentes evolutivos de chronicidade ou ao contheudo das idéas delirantes, como nas expressões Paranoia originaria, Paranoia adquirida, ou ainda Paranoia persecutoria, Paranoia ambiciosa. No primeiro caso, sendo a Paranoia uma Verrücktheit, um Wahnsinn, um delirio systematisado, importa determinar-lhe a especie; no segundo, sendo uma Primäre Verrücktheit, um Cronicher Wahnsinn, um delirio systematisado primitivo e chronico, a sua especie está definida, o seu logar marcado na classificação, importando apenas, quando importe, designar-lhe a variedade.

Posto isto, diremos que é sobre a Paranoia como synthese clinica e doutrina equivalente em extensão á loucura systematisada dos francezes que primeiro vae recahir a nossa attenção. Claro está que este modo de limitar o assumpto e de fixar-lhe a terminologia, de modo nenhum nos inhibe de dar na historia das doutrinas um logar áquellas em que o assumpto se toma n'uma extensão maior; esse logar, porém, deve ser o ultimo, não só porque assim o exige a clareza da exposição, mas porque só depois de passados em revista os delirios systematisados primitivos e chronicos, ácerca dos quaes ha na Allemanha uma doutrina mais ou menos definida, poderemos com vantagem occupar-nos dos secundarios e agudos, cuja controvertida existencia é um thema de infinitas e obscuras divagações.

Quanto á terminologia por nós adoptada n'esta exposição, diremos que, podendo empregar indifferentemente as palavras Paranoia, Primäre chroniche Verrücktheit ou Chronicher Wahnsinn, faremos uso exclusivo da primeira, não só por um motivo de simplicidade, senão pelas razões que os italianos invocam para dar-lhe tambem preferencia: a sua origem grega, que a assemelha aos outros nomes da psychiatria; a sua expansibilidade internacional, que lhe vem d'essa mesma procedencia; emfim, a facilidade com que d'ella se fazem necessarias palavras derivadas, adjectivos e adverbios.

Depois dos trabalhos de Snell[1], de Griesinger[2] e de Sander[3], a doutrina da Paranoia foi retomada em 1878 por Westphal[4], que a desenvolveu e aprofundou.

[1] Über Monomanie, 1863.

[2] Arch. f. Psych., 1867.

[3] Über eine specielle Form der primäre Verrücktheit, 1868-69.

[4] Zeitschr. f. Psych., 1878.

Como os seus antecessores, elle insistiu na origem protogenica da Paranoia: a perturbação ideativa é o facto inicial, independente de estados affectivos preexistentes; os sentimentos depressivos ou expansivos que no curso d'esta psychose se observam, não são senão secundarios e determinados pelo contheudo das idéas hypocondriacas, de perseguição ou de grandezas. Ainda como os seus predecessores, Westphal insistiu na falta de tendencias da Paranoia para a demencia; a debilidade mental que por vezes se nota nos paranoicos, é prévia e não consecutiva, e não póde, por isso, servir para caracterisar a psychose, mas o terreno em que ella germina. Reconhecendo a frequencia das allucinações na Paranoia, Westphal notou, todavia, que ellas podem algumas vezes faltar; para elle a caracteristica fundamental da Paranoia reside na perturbação ideativa, na anomalia conceptual que, por si só e independentemente dos erros sensoriaes, gera as idéas delirantes destinadas a dominarem de um modo completo e absoluto o Eu vesanico. As idéas de perseguição e de grandeza podem, segundo Westphal, succeder, como notara Morel, á hypocondria, mas podem tambem nascer e organisar-se d'emblèe. De resto, segundo Westphal, o desvio paranoico está no modo de formar as idéas, não de as associar, o que explica a persistencia do raciocinio e a coherencia entre os actos e os pensamentos do doente.

Alargando a area extensiva da Paranoia, Westphal integrou no quadro clinico d'esta psychose as obsessões, que, não offerecendo a marcha e evolução das idéas delirantes dos paranoicos, teem, comtudo, como ellas, uma origem primitiva e espontanea; d'aqui a creação de uma variedade, Paranoia abortiva ou rudimentar ou frustre, para designar a loucura obsessiva ou das idéas fixas.

Até aqui, como se vê, a doutrina de Westphal não differe essencialmente das estudadas syntheses clinicas dos psychiatras francezes. Todavia na sua classificação da Paranoia produziu o eminente professor de Vienna uma idéa que o separa dos seus predecessores francezes e allemães: de facto, ao lado da fórma hypocondriaca, já conhecida desde Morel, da fórma originaria ou congenita, descripta antes por Sander, e da fórma chronica, de marcha progressiva ou remittente, em que d'emblèe se produzem idéas de perseguição e de grandeza, admittiu Westphal uma fórmia aguda, caracterisada pela subita eclosão de allucinações principalmente auditivas e muitas vezes aterradoras, acompanhando-se de idéas de perseguição e levando o doente ora á incoherencia e confusão mental (Verwirrtheit) com impulsões, ora ao stupor, á prostração e aos estados catatonicos de Kahlbaum.

A creação d'esta fórma aguda, que está fóra dos limites por nós traçados ha pouco á Paranoia, foi o ponto de partida, entre os allemães, das mais numerosas e mais graves dissidencias doutrinarias sobre este capitulo da psychiatria. Comquanto não tenhamos de occupar-nos agora d'este ponto, entendemos dever fazer-lhe desde já uma referencia, não só para não deixarmos incompleta a exposição das idéas de Westphal, mas para marcarmos a origem historica de uma corrente de idéas que teremos de estudar e precisar mais tarde.

Notaremos, por fim, que Westphal só á fórma originaria reconhece um fundo degenerativo.

Fritsch[1] em 1878 insistiu nas relações entre as idéas delirantes e os estados affectivos, comparando o que se passa na Paranoia com o que tem logar na mania e na melancolia.

[1] Psychiatr. Centralblatt, 1878.

Ao passo que n'estas psychoses o delirio surge secundariamente, e as idéas falsas podem, com Griesinger, considerar-se tentativas de interpretação das emoções iniciaes depressivas ou expansivas, na Paranoia, ao inverso, as idéas delirantes são primitivas e os estados emocionaes secundarios,—meras reacções do sentimento sob o contheudo das idéas. Adiante voltaremos a citar este auctor, que não acceita a fórma aguda da Paranoia.

Em 1879, Schaefer[1] continuou as idéas de Westphal, pondo, comtudo, n'um relevo maior o papel das allucinações e illusões.

[1] Alig. Zeitschr. f. Psych., 1879.

Se a Paranoia essencialmente consiste no facto de que as idéas delirantes são acceites pelo doente como realidades e n'este sentido constituem o alimento habitual e ordinario de toda a sua actividade psychica, não deve esquecer-se que os erros sensoriaes, mais frequentes n'esta psychose do que em todas as outras, activam o delirio, dão-lhe uma base, um ponto de apoio constante, e pela sua diuturnidade criam para o doente um mundo phantastico, falseam-lhe o juizo e acabam por n'elle abolir o senso critico.

Digamos de passagem que Schaefer acceita todas as fórmas da Paranoia descriptas por Westphal, incluindo a aguda, que teria por ponto de partida as allucinações.

No mesmo anno, Merklin[2] descreveu pela primeira vez o delirio processivo (Quaerulantenwahnn) como variedade ou sub-grupo da Paranoia, encontrando-se assim no terreno da theoria com Lasègue, para quem, como foi dito, o delirio dos perseguidores seria uma variedade (fórma activa) do delirio de perseguições.

[2] Studien über primäre Verrücktheit, 1879.

No seu Tratado, cuja primeira edição remonta a 1879, fez Krafft-Ebing da Paranoia um estudo completo, de uma rara e attrahente lucidez. Paranoia e loucura systematisada são termos e noções equivalentes; assim, separando-se de Westphal, regeita a fórma aguda da Paranoia e desintegra d'esta psychose a loucura obsessiva, no que procede á maneira dos auctores francezes. Mas o ponto original da sua doutrina está em dar á Paranoia um logar entre as degenerescencias psychicas. Duas ordens de considerações conduzem Krafft-Ebing a este modo de vêr; a génese e a evolução da doença, por um lado, os antecedentes psychopaticos dos doentes, por outro. Nem o modo de apparição, nem a marcha permittem considerar a Paranoia uma doença accidental, como o são as psychonevroses; pelo contrario, tudo a inculca uma psychose constitucional, uma doença de um cerebro tocado quer pela hereditariedade, quer por graves affecções capazes de irreparavelmente o enfraquecerem. De facto, sem obnubilação de consciencia, sem alteração fundamental de affectos, no goso habitual de um humor nem deprimido, nem exaltado, e a despeito da integridade das fórmas do raciocinio, o paranoico vê o mundo erradamente e é incapaz de corrigir quer as suas idéas, quer as suas falsas percepções. As idéas delirantes, não procedendo do exterior, nem resultando de emoções preexistentes pelo mecanismo psychologico da reflexão, vêem do inconsciente e impõem-se ao paranoico, do mesmo modo que se lhe impõem os erros sensoriaes: um excesso de subjectivismo e uma radical ausencia de senso critico, são, pois, as caracteristicas fundamentaes da Paranoia, cuja evolução, sem tendencias para a demencia ou para a cura, é essencialmente chronica. De resto, a banalidade das causas determinantes (que muitas vezes não são senão as phases physiologicas da vida: a puberdade, a menopause, etc.) implica uma forte predisposição congenita ou adquirida. Por outro lado, a historia de todos os paranoicos (e não só, como pretendia Westphal, a dos originarios de Sander) é a dos desequilibrados, dos candidatos á loucura, dos degenerados, n'uma palavra; de sorte que a doença representa apenas o exaggero ou hyperthrophia de um caracter preexistente, não podendo entre ella e o estado normal traçar-se, como nas psychonevroses, uma nitida linha divisoria.

Krafft-Ebing classificou a Paranoia pelo contheudo das idéas delirantes, descrevendo uma fórma persecutoria com o seu sub-grupo processivo, e uma fórma ambiciosa com as suas variedades religiosa e erotica; e notou o sabio professor de Graz que estas fórmas podem observar-se isoladas e podem ora coexistir, ora succeder-se no mesmo doente. Na descripção da Paranoia persecutoria insistiu na passagem gradual e progressiva das idéas hypocondriacas ás de perseguição e d'estas ás de grandeza. Segundo a pratica do grande alienista, esta ultima evolução dar-se-hia n'um terço dos casos da doença. É de notar que Krafft-Ebing, ao inverso da maioria dos auctores francezes, não concedeu ao raciocinio o minimo papel na transformação pessoal, que se realisa pela passagem do delirio de perseguições ao de grandezas; o inconsciente domina, segundo o eminente professor, toda a evolução da doença.

Póde seguramente affirmar-se que, com Krafft-Ebing, a doutrina da Paranoia, tomada como equivalente de loucura systematisada, recebeu na Allemanha os seus derradeiros desenvolvimentos. De facto, n'esta ordem de idéas, os psychiatras allemães que lhe succedem, nada accrescentam a esta construcção synthetica, ao mesmo tempo simples, elegante e profunda.

Ulteriormente veremos que logar assignala o eminente professor aos casos que Westphal, Schaefer e outros incluiam na fórma aguda da Paranoia.

Em 1880, Scholz[1] insistiu lucidamente nas idéas de Krafft-Ebing sobre o papel do inconsciente na génese dos delirios paranoicos. Os factos morbidos obedecem, no fundo, ás leis reguladoras dos factos normaes; ora, no estado physiologico, é da esphera inconsciente que procedem os factos psychicos destinados a tornarem-se conscientes; nos delirios primitivos é tambem d'essa esphera que naturalmente emergem as idéas e conceitos falsos. As idéas delirantes, como as idéas justas, não são, definitivamente, senão resultados finaes, complexos e conscientes de actividades elementares e inconscientes do cerebro; toda a differença está em que nas idéas delirantes a actividade molecular das cellulas corticaes se encontra pervertida. D'aqui resulta que, a não existirem, como não existem na Paranoia, modificações anatomicas profundas, os processos logicos do pensamento podem subsistir, e o doente não fará senão raciocinar justo sobre premissas falsas; a apparente lucidez dos paranoicos não é senão isto. Mas não são susceptiveis d'esta explicação os casos em que o delirio tem por base as allucinações e illusões; o inconsciente não representa aqui um papel. Para dar conta d'estes casos, é necessario admittir no cerebro um estado de enfraquecimento, que o predispõe á falsa interpretação das percepções ou das excitações sensoriaes; n'esta ordem de idéas, Scholz dá aos delirios de base allucinatoria um caracter eminentemente asthenico, notando que elles se desenvolvem frequentes vezes na convalescença das doenças febris.

[1] Über primäre Verrücktheit, 1880.

Em 1882, Jung[1] reeditou as idéas de Westphal e de Fritsch sobre a diversidade genetica dos delirios na Paranoia e nas psychoses depressiva ou expansiva. Notando a frequencia crescente da Paranoia, Jung attribuiu o facto á extensão que todos os dias toma a degenerescencia physica e mental da nossa especie. Isto denuncía um accordo entre este auctor e Krafft-Ebing sobre a pathogenia intima da doença.

[1] Zeitsch. f. Psych, 1882.

Kraepelin[1] em 1883, retomando no seu Compendio de Psychiatria as idéas de Krafft-Ebing sobre a Paranoia, definiu-a «uma profunda e duradoura transformação do Eu, essencialmente evidenciada por uma anomala comprehensão e elaboração das impressões internas e externas». Sem obnubilação da consciencia e sem vivas emoções que lhe perturbem o curso dos processos intellectuaes, o paranoico acceita as idéas delirantes, que se lhe impõem e que elle é incapaz de corrigir; esta invalidade psyquica—umas vezes congenita, adquirida outras—é, pois, a base e o terreno de evolução da Paranoia, que, porisso mesmo, não representa um mero accidente na vida de um homem são, mas uma doença constituicional, atacando nos seus mesmos fundamentos a personalidade psychica. Todas as relações do Eu com o exterior se encontram radicalmente pervertidas no paranoico; e isto não tanto pela interferencia das allucinações, que são apenas symptomas, como pela caracteristica tendencia do doente á comprehensão egocentrica do mundo. E não só as relações do Eu com o meio ambiente, mas as que elle mantem com o corpo, se encontram alteradas. Pelo que, ás fórmas persecutoria e ambiciosa de Krafft-Ebing, Kraepelin accrescenta, descrevendo-a minuciosamente, a fórma hypocondriaca,

[1] Comp. der Psych., 1883

Devemos notar que Kraepelin separa da Paranoia o delirio processivo, que considera uma fórma de loucura moral. Baseia-se para essa separação em dois factos: de um lado, a ausencia de allucinações nos alienados litigantes; do outro, a radical incapacidade destes enfermos para se elevarem á noção de direito, como facto objectivo, o que denuncía uma suspensão de desenvolvimento psychico nos dominios ethicos, tal como se dá nos criminosos.

Em 1883, Tuczek[2], fazendo o estudo da hypocondria, apeia-a do pedestal de fórma nosographica e considera-a um syndroma, ora da melancolia, ora da Paranoia, ora loucura obsessiva. A presença ou ausencia habitual de uma depressão primitiva indicará se a hypocondria symptomatisa um estado melancolico ou representa, pelo contrario, simples e primitivo desvio ideogenico. Este modo de vêr projecta uma luz intensa no assumpto, fazendo ás idéas hypocondriacas na Paranoia a parte que de todos os tempos vinha sendo feita ás idéas de perseguição e de grandeza, que não são, aliás, privativas da loucura systematisada. Um delirio de perseguições póde episodicamente symptomatisar um accesso de melancolia ou secundariamente estabelecer-se após elle, como um delirio de grandezas póde ser a expressão de um accesso maniaco; mas, ao lado d'estes delirios, ha uma Paranoia persecutoria e uma Paranoia ambiciosa. O que distingue estes casos é a lesão primitiva: da sensibilidade nos primeiros, da ideação nos segundos, com o delirio hypocondriaco, ora expressão de uma hyperesthesia dolorosa, essencial e primitiva, ora manifestação de um desvio ideogenico permittindo ao vesanico a habitual serenidade e igualdade de humor que caracterisa o paranoico. N'este ultimo caso a hypocondria, como justamente observara Kraepelin, não seria senão uma perturbação das relações do Eu com o corpo ou com as impressões internas, analoga á perturbação das relações d'elle com o mundo externo ou com as impressões sensoriaes. E assim se comprehende como, ao lado das fórmas persecutoria e ambiciosa, deva dar-se no quadro da Paranoia um logar á fórma hypocondriaca, a despeito de uma errada tradicção que espirito faz surgir como inseparaveis as idéas de hypocondria e de melancolia.

[2] Alig. Zeitschr. f. Psych., 1883

Meynert expôz, em 1890, nas suas Lições Clinicas uma interessante doutrina da Paranoia, diversa das perfilhadas pelos seus predecessores allemães. Para o sabio professor de Vienna esta psychose não representaria um especial desvio ideogenico de um cerebro invalido, mas a perturbação de um cerebro normal sob a influencia de impulsos morbidos que, como nos maniacos e melancolicos, dirigem as idéas. «Os affectos originarios, escreve, são os de defeza e de conquista. Os primeiros estão em relação com o sentimento de uma influencia externa; os segundos com o sentimento de uma força que actua sobre o exterior. São processos physiologicos ou, antes, indispensaveis funcções biologicas do organismo. Um ser animal incapaz de experimentar affectos conducentes a movimentos de defeza, apossar-se-hia da natureza para as suas necessidades, mas succumbiria sem resistencia ás nocivas acções d'essa mesma natureza; um ser sem movimentos de conquista, como resultados de affectos relativos, poderia subtrahir-se aos males da natureza, mas, por defeito de apropriação, morreria á falta de satisfação das proprias necessidades. Na illimitação das idéas de defeza da creança inexperiente e timida encontra-se esboçado physiologicamente o delirio de perseguições, como o de grandezas se encontra na mesma creança, quando tenta soprar á lua para apagal-a como se fôra uma vela. O delirio de perseguição inclue em si a angustia; na Paranoia, como na mania e na melancolia, isto póde representar uma relação restabelecida entre este sentimento e as circumstancias exteriores. Do sentimento de angustia conclue-se para a perseguição. Eu vou, porém, mais longe: o que immediatamente se associa ao sentimento de angustia, é o perigo. Perigo, antes de tudo, de uma doença illusoria, na hypocondria simples; perigos, nas idéas de violencia, em connexão com a chamada angustia neurasthenica; perigos, nas coisas da natureza morta—infecções, venenos; perigos, creados por nós proprios, como quando receiamos, por impulso d'outrem, cahir de uma altura. Este é o delirio de perigo. O delirio de perseguição refere-se, porém, a uma influencia procedente d'outrem, sendo certo que na Paranoia a angustia causada pelos homens excede a que determinam as coisas. O sentimento de defeza é n'este caso anthropomorphisado: como as suas aggressões procedem de um impulso humano, as que o doente receia, teem para elle analoga origem nos sentimentos dos homens, na vontade d'elles. Este modo de pensar não é especial de um estado de doença; o delirio que se lhe refere é popular, diffuso, quanto póde sel-o, por exemplo, a crença na religião natural. Todos os phenomenos favoraveis ou perniciosos, o ceu, o sol, as nuvens, o oceano, o fogo são assim comprehendidos n'um termo de analogia; e, como o homem explica as suas aggressões ou conquistas sobre o natureza como resultados de disposições que o estimulam, pensa elle que tambem as vantajosas ou maleficas influencias naturaes procedem de affectos de seres mais perfeitos. Com razão disse um dos mais profundos pensadores da época da encyclopedia que o homem creou os deuses à sua imagem»[1].

[1] Meynert, Lezioni cliniche di Psychiatria, trad. it., pag. 128.

Como do sentimento de defeza fez surgir o delirio de perseguição, Meynert faz derivar o delirio de grandezas do sentimento de conquista; e como as duas ordens de sentimentos physiologicos, longe de se hostilisarem, coexistem no mesmo individuo e mais ou menos se implicam n'um fim geral de conservação, as duas ordens de delirios, persecutorio e ambicioso, se agregam e formam corpo no mesmo doente.

D'onde vem ao paranoico o exaggero d'esses fundamentaes sentimentos de defeza e de conquista? Meynert não hesita em responder que elle procede de uma sorte da hypertrophia do sentimento pessoal, determinada por sensações hypocondriacas ou estimulos subcorticaes bulbares. O doente sentiria mais fortemente o seu Eu; e esta emoção intensa, associando-se a todas as percepções, crearia um estado particular de consciencia no qual tudo seria interpretado egocentricamente. Uma hyperesthesia psychica seria, pois, para Meynert, como vimos que o era para Gérente, o fundamento da Paranoia.

Ao contrario de Krafft-Ebing, Meynert não liga uma grande importancia á hereditariedade como causa da Paranoia; e junto d'elle a noção psychiatrica da degenerescencia não tem senão um frio e reservado acolhimento. Para Meynert a etiologia não fornece, nem fornecerá nunca a base de uma classificação natural das psychoses; essa base tem de ser procurada na anatomia pathologica, na lesão do cerebro. Na Paranoia essa lesão seria um processo atrophico do manto cerebral.

O conceito da degenerescencia psychica não encontra em Mendel[1] melhor acolhimento do que em Meynert. Occupando-se em 1883 da Paranoia, n'um extenso trabalho a que teremos de alludir ainda, Mendel apenas concedeu fóros de degenerativa á fórma originaria de Sander.

[1] Die Paranoia, 1883.

Pelo seu lado, Schüle[2], em 1886, só considerou francamente degenerativas as fórmas originaria e processiva, por elle descriptas no seu Tratado Clinico dentro do grupo das psychoses hereditarias, entre a loucura obsessiva e a loucura moral.

[2] Klinische Psychiatrie, 1886.

Mendel, distinguindo a obsessão da idéa delirante, separa da Paranoia a fórma abortiva de Westphal. Ao contrario, Salgo[3] vê na loucura obsessiva uma fórma frustre ou incompleta da Paranoia, porque para elle a obsessão e a idéa paranoica teem a mesma génese: uma e outra surgem primitiva e espontaneamente n'um cerebro fraco. Para este auctor, com effeito, a debilidade de espirito, no sentido do que outros chamam invalidade psychica e ausencia de senso critico, representa na Paranoia um papel fundamental. Poderiamos inscrever, ao lado dos nomes até aqui citados, os de Koch, Arndt, Weiss, Pelman, Samt, outros ainda, tão vasta é na Allemanha a bibliographia do assumpto que nos occupa; não accrescentariamos, porém, com isso o quadro doutrinario da Paranoia como conceito equivalente ao de Loucura Systematisada dos auctores francezes. Passemos, pois, á exposição dos trabalhos em que um tal conceito se altera pela integração de uma fórma aguda, sem precedentes quer em França, quer na Allemanha, antes de 1878.

[3] Compend. der Psychiatrie, 1887.

Foi Westphal, como dissemos, quem primeiro admittiu a existencia de uma variedade da Paranoia procedendo de estados allucinatorios primitivos e apresentando na sua marcha ora a confusão mental da mania, ora a depressão stuporosa da melancolia. Tal era a Paranoia aguda do professor de Vienna, desde logo perfilhada por Schaefer e tambem desde logo rudemente combatida por Fritsch e outros.

Sem extemporaneos intuitos de critica, mas n'um unico fim de ordenar idéas, accentuemos, antes de tudo, as differenças que separam as fórmas aguda e chronica da Paranoia.

Segundo as doutrinas recebidas de Snell, de Griesinger, de Sander, do proprio Westphal, dois factos caracterisam principalmente a fórma chronica: de um lado, a primitividade das idéas delirantes, que ao espirito se impõem á maneira de obsessões; do outro, a integridade da associação logica dos pensamentos, explicando a resistencia dos doentes á demencia.

Na fórma aguda, o contrario teria logar: as allucinações seriam o facto primordial, e a associação das idéas achar-se-hia fundamentalmente compromettida quer por um exaggero até á fuga, quer por um affrouxamento até á suspensão. Na fórma chronica, as allucinações, constituindo um symptoma secundario e mesmo fallivel, são tributarias das idéas delirantes a cujo contheudo se subordinam (depressivas e hostis no delirio persecutorio, expansivas e benevolas no ambicioso); na fórma aguda, pelo contrario, sendo um facto primitivo e essencial, as allucinações teriam sob a sua dependencia os conceitos delirantes (de perseguição sob vozes hostis, de grandeza sob audições lisongeiras). Quanto á associação das idéas, não ha na fórma chronica mais do que um desvio inicial de orientação, sem compromisso da consciencia e sem perda de lucidez; pelo contrario, na fórma aguda a precipitação das idéas poderia levar o doente á incoherencia e á dissociação da mania, como o affrouxamento do seu curso o poderia conduzir á fixidez melancolica ou mesmo, sob a acção inhibitoria de allucinações terrorisantes, a estados de catatonia. Estas differenças de marcha implicam naturalmente a de prognostico: a fórma chronica não cura e não conduz por si mesma á demencia; pelo contrario, a fórma aguda terminaria umas vezes pela cura, outras pela abolição das faculdades.

Assim, tanto a subordinação dos symptomas como a terminação separam as duas fórmas. O que as une então? O contheudo das idéas delirantes, que são sempre, n'uma e n'outra, reductiveis ás tres conhecidas cathegorias: hyponcondriacas, persecutorias e ambiciosas, sobretudo ás duas ultimas.

É este, com effeito, para todos os que admittem uma Paranoia aguda, o traço clinico de ligação entre esta fórma e a outra. Que exista uma perturbação de consciencia ou até mesmo uma inconsciencia mais ou menos duradoura; que o delirio se acompanhe de allucinações em massa de todos os sentidos; que haja manifesta incoherencia, pouco importa, desde que, como diz Mendel, se possam reconhecer os dois typos de ideação: persecutorio e ambicioso. Muitas vezes, como o mesmo Mendel o confessa, o diagnostico differencial entre a Paranoia aguda e a mania com predominio de allucinações seria difficil de estabelecer. D'esta sorte, no quadro da Paranoia entram não só os delirios systematisados, mas até os dissociados e incoherentes, uma vez que as idéas de perseguição ou de grandeza n'elles predominem ou mesmo tendam a predominar, como alguns escrevem.

É necessario, entretanto, reconhecer que Schüle, achando, talvez, demasiadamente frouxo, como unico laço de união entre fórmas por muitos symptomas diversas e até antinomicas, o contheudo das idéas delirantes, tenta a approximação das duas Paranoias sobre um terreno de evolução, notando que dos casos agudos aos chronicos e d'estes áquelles a transição se póde fazer sem violencia, antes insensivelmente. Depois, com effeito, de ter accentuado (como acabamos de fazel-o) todos os symptomas que separam as fórmas chronica e aguda, Schüle escreve: «Estas differenças, porém, caracterisam apenas os casos extremos do delirio systematisado chronico e agudo; ha casos intermedios em que manifestamente se revella o parentesco d'estas duas fórmas. De modo que o importante grupo da fórma aguda não é senão a repetição da fórma chronica: é um delirio de perseguição, uma interpretação delirante com erros sensoriaes e raciocinio falso que abre a scena, sendo ainda possiveis ao principio as percepções exactas. Ao mesmo tempo que a consciencia se torna mais obscura, produz-se um delirio expansivo de fórma mystica ou erotica; o Eu conserva-se, sem poder distinguir as percepções exactas das allucinações que se unem e entre si se prendem systematicamente. Este estado representa o delirio systematisado agudo por excellencia. Por vezes este aspecto clinico mantem-se, mas póde tambem mudar, como acontece nos casos de affeções agudas e febris: as allucinações tornam-se predominantes, variaveis, e trata-se então de um d'esses casos extremos de que fallamos. Por outro lado, a fórma chronica apresenta muitas vezes exacerbações que não são, pela fórma e pelo fundo, senão o delirio systematisado com allucinações; o começo, sobretudo, da doença offerece este aspecto. O delirio systematisado agudo, quando não cura, torna-se uma fórma chronica com allucinações e systematisação parcial. Todas estas transições demonstram que as differenças notadas não são essenciaes e que estas fórmas, apesar de variadas, são visinhas»[1].

[1] Schüle, Traité clinique des maladies mentales, trad. fr., pag. 122.

A citação que acabamos de fazer, synthetisando as idéas de quantos acceitam hoje na Allemanha a Paranoia aguda, dispensa-nos de toda uma erudita, mas inutil étalage de nomes proprios; por ella se fica sabendo o que pensam do parentesco das duas fórmas os que, desde Westphal, as admittem ambas. Entretanto, não será ocioso fixar idéas sobre este ponto por uma nova e caracteristica citação de Schüle: «Uma analyse minuciosa, escreve este psychiatra, revella differenças entre todos os casos que entram n'este grupo tão consideravel de psychoses, direi mesmo, d'este grupo que é de todos o maior. Assim, devem distinguir-se casos intermediarios n'este vastissimo grupo dos delirios systematisados. Os casos chronicos approximam-se tanto, no ponto de vista dos symptomas, do delirio systematisado dos degenerados, de que muitas vezes offerecem a physionomia clinica, quanto os casos agudos se approximam das psychonevroses (melancolia e certas fórmas de stupor com allucinações). Estas relações devem ser cuidadosamente notadas. Assim, distingue-se, em regra, nitidamente o delirio systematisado agudo, da melancolia, pela mediocre importancia da perturbação primitiva do humor, que é n'esta, pelo contrario, um elemento psychico duravel, que produz e domina toda a doença; entretanto, o delirio systematisado agudo contém tambem um grupo demonomaniaco, o qual não só apresenta um sentimento depressivo intenso (panophobia), mas succede a um estado de verdadeira depressão, de caracteristica diminuição do sentimento da personalidade, de illusões e de allucinações de caracter triste. O mesmo acontece com o stupor. Em regra, o stupor typico (atonito) póde nitidamente distinguir-se do delirio systematisado agudo, que não apresenta as caracteristicas ausencia de percepção e falta absoluta de vontade; mas o stupor com allucinações (pseudo-stupor) está evidentemente ligado á variedade do delirio systematisado agudo em que a intelligencia obscurecida tem phases passageiras de semi-lucidez. Poderiamos chamar a este estado a fórma estupida do delirio systematisado agudo tanto como o stupor com allucinações; a génese e a marcha da doença permittiriam uma e outra coisa. Assim, póde definir-se e conceber-se todo este grupo do delirio systematisado agudo como sendo, em summa, a repetição de certas psychonevroses melancolicas, maniacas e estupidas em que a consciencia se acharia completamente perturbada pelo delirio (estado do sonho)»[1].

[1] Schüle, Obr. cit., pag. 123.

Estas palavras de Schüle, pondo em relevo a immensuravel extensão da Paranoia no conceito de alguns psychiatras allemães, permittem-nos interpretar expressões, aliás frequentes, que parecem meros jogos de termos, que um accidente de composição typographica juntou: tal, por exemplo, a da Paranoia dissociativa, de Ziehen. Só quem tiver em vista que a fórma aguda integra situações mentaes que vão desde a obnubilação até á fuga das idéas, desde a somniação até á catatonia, póde comprehender que um termo creado para exprimir a idéa de systematisação se adjective por uma palavra synonima de incoherencia.

Como já dissemos, a idéa de uma Paranoia aguda, primeiro enunciada por Westphal e logo acceite por um grande numero de alienistas allemães, foi vivamente combatida desde todo o principio por muitos outros. Defensores e adversarios d'essa idéa constituem hoje duas escólas nitidamente separadas, como temos tentado mostrar nas paginas precedentes. O nosso estudo d'este assumpto seria, comtudo, incompleto, se não dissessemos de que maneira os adversarios da Paranoia aguda interpretam os casos clinicos expostos como pertencendo a esta fórma. Que pathogenia teem e que logar occupam na classificação das psychoses, uma vez eliminada a Paranoia aguda, os delirios, tão numerosos, em que idéas de perseguição e de grandeza surgem sem systematisação completa, sem coherencia até, acompanhadas de vivos estados allucinatorios, seguindo uma evolução irregular e marchando tantas vezes para a cura?

A resposta a esta questão, já formulada, talvez, no espirito do leitor, vae permittir-nos completar a differenciação das duas escólas, pondo em mais alto relevo o caracteristico espirito das doutrinas de cada uma.

Dizer que esses delirios persecutorio e ambicioso de marcha aguda estão fóra da Paranoia, porque são diversos d'ella pelo começo, pela terminação, pela hierarchia mesmo dos symptomas, não basta, porque precisamente se discute se a Paranoia deve ter a limitada extensão que uma tal doutrina lhe assignala ou, pelo contrario, alargar-se para abranger novos grupos de factos clinicos. Schüle, Mendel e Cramer (para não citarmos senão os principaes e mais modernos defensores da Paranoia aguda), acceitando como perfeitamente distinctos e até apparentemente contrarios os casos extremos das duas fórmas, sustentam, comtudo, que a fusão d'ellas se estabelece pelo exame dos casos de transição, em que os motivos differenciaes se esbatem.

Ora, sabendo-se que em sciencias naturaes, desde que n'ellas penetrou o criterio evolutivo, deixaram de existir grupos definitivos e fechados, importa considerar este argumento. E é por isso que não podemos prescindir de saber como interpretam os pretendidos casos de Paranoia aguda aquelles que apenas admittem uma Paranoia chronica.

Fritsch, um dos primeiros a combater a noção da Paranoia aguda, designou esses casos sob o nome Verwirrtheit ou confusão mental, fazendo-os depender de uma fraqueza irritavel ou esgotamento nervoso dos hemispherios cerebraes, que póde observar-se como syndroma ou como complicação da maior parte das psychoses e, portanto, da Paranoia. Decerto, a Verwirrtheit offerece, como a Paranoia, idéas delirantes e allucinações; estes symptomas communs, porém, não são da natureza, segundo Fritsch, a permittir a confusão entre uma doença, de marcha gradual, em que se dá uma transformação da personalidade, e um simples estado transitorio, um mero syndroma de innumeras psychoses funccionaes e organicas.

Pelo seu lado, Krafft-Ebing, que á Paranoia dá um logar entre as degenerescencias psychicas ou psychoses constitucionaes, relega os pretendidos casos de Paranoia aguda para o delirio sensorial, Hallucinatorischer Wahnsinn, que elle colloca entre as psychonevroses ou psychoses accidentaes, ao lado da mania e da melancolia.

Como Fritsch, Krafft-Ebing faz esses casos tributarios de uma asthenia cerebral. De facto, segundo elle, o Hallucinatorischer Wahnsinn reconhece por causas as doenças febris, infecciosas, neurasthenisantes; a sua caracteristica é um enfraquecimento cerebral d'emblèe, ou passageiro e curavel ou rapidamente demencial, impedindo todo o trabalho de systematisação delirante. A passagem do Hallucinatorischer Wahnsinn á Paranoia é, pois, impossivel.

Para Kraepelin os pretendidos casos de Paranoia aguda entrariam quer na Hallucinatorische Verwirrtheit, quer no Hallucinatorischer Wahnsinn. A primeira d'estas psychoses é uma confusão mental devida a um esgotamento agudo do cerebro; a segunda é um delirio pouco coherente, da marcha rapida e terminação favoravel, em que as allucinações representam o principal papel, subordinando a si o estado emotivo e as idéas falsas. A distincção entre estas duas doenças não parece muito nitida; como quer que seja, ambas se distinguem profundamente, segundo Kraepelin, da Paranoia, que consiste n'uma lenta e intima transformação da personalidade, sem obnubilação da consciencia e sem perturbações fundamentaes do humor.

Mayser[1] considera os mesmos casos de Paranoia aguda como exemplares de Delirio asthenico, analogos aos produzidos pelas intoxicações medicamentosas ou outras; a obnubilação da consciencia e a confusão mental, devidas a um esgotamento do cerebro, seriam as caracteristicas d'este delirio.

[1] Zur sogennanter hallucinatorischer Wahnsinn.

Meynert[2] pertence ao numero dos que contestam a existencia de uma Paranoia aguda. Os casos expostos como taes, são por elle estudados sob o nome da Amencia, especie de confusão mental, ora idiopathica, ora symptomatica, tributaria de uma fraqueza irritavel, de um exhaurimento do cerebro e podendo manifestar-se tanto por symptomas de stupor, como por excitação acompanhada de vivos e multiplos estados allucinatorios. O predominio de phenomenos neurasthenicos sobre os irritativos explicaria os casos que difficilmente se distinguem da melancolia, como, inversamente, o predominio de phenomenos irritativos sobre os depressivos explicaria os casos que a custo se distinguem dos delirios maniacos, agudos e sobreagudos.

[2] Obr. cit., pag. 27 e seg.

As causas da Amencia seriam todos os accidentes capazes de produzir mais ou menos rapidamente o esgotamento cerebral: choques moraes intensos n'um individuo debilitado, onanismo abusivo, doenças febris, puerperio, intoxicações, traumatismos, molestias infecciosas, outros ainda. A hereditariedade não exerceria senão um papel subalterno. A marcha da Amencia seria sempre aguda e a terminação far-se-hia pela morte, pela demencia ou pela cura ao fim de um tempo variavel entre algumas semanas e alguns mezes. As recidivas seriam para receiar. De resto, a Amencia póde complicar grande numero de psychoses, não sendo raro que surja como um episodio na marcha da Paranoia. Meynert insiste, porém, sobre o diagnostico differencial entre a Amencia e a Paranoia que, mesmo coincidindo temporariamente, conservam a sua physionomia propria. Da Amencia não póde passar-se a outra psychose que não seja à demencia, termo natural das psychopatias que não curam.

Tal é, pela voz dos seus mais illustres representantes, a theoria que rejeita a existencia de uma Paranoia aguda. Esta designação representaria um mal-intendido, pois que os casos clinicos por ella cobertos não seriam senão expressões de uma asthenia cerebral, quer idiopatica e primitiva, quer symptomatica e secundaria, profundamente diversa, não só pelos symptomas e pela marcha, mas ainda pelas causas, da Paranoia. Que essa, asthenia com todo o seu cortejo de phenomenos ora stuporosos, ora maniacos, venha intercalar-se na marcha da Paranoia em algum dos periodos d'esta, é incontestavel; que devamos confundir as duas entidades morbidas é, porém, insustentavel, porque, desde os symptomas até ás causas, desde a marcha até á terminação, tudo se conspira para as separar.

Os casos de delirio agudo em que retalhos de conceitos persecutorios e ambiciosos apparecem de mistura com erros sensoriaes, não seriam, pois, exemplares da Paranoia; seriam casos de Verwirrtheit, de Hallucinatorischer Wahnsinn, de Hallucinatorische Verwirrtheit, de Amencia, n'uma palavra, de confusão mental asthenica. E a mistura possivel dos symptomas agudos d'essa confusão com os symptomas chronicos da Paranoia, não significam, como pretende Schüle, a passagem ou transição entre duas fórmas de uma mesma doença, mas a coexistencia de duas psychoses distinctas n'um unico doente.

Duas palavras ainda sobre a Paranoia secundaria antes de fecharmos a historia dos trabalhos germanicos.

Vimos quanto esta noção dominante nos inicios da psychiatria allemã, foi perdendo terreno á medida que se elevava a de Paranoia primitiva. O nome não chegou nunca a desapparecer, graças á tradição; mas o conceito de Paranoia secundaria foi posto em contraste como o de Paranoia primitiva. Esta seria uma doença; aquella, um estado terminal, apenas, da melancolia ou da mania, uma étape d'estas psychoses na sua marcha para a extincção definitiva. Tal em Krafft-Ebing, por exemplo, nos apparece a Paranoia secundaria: um prefacio da demencia vesanica, uma situação mental pouco definida e transitoria, correspondendo ao que os psychiatras francezes denominaram em todos os tempos a demencia incompleta.

E assim devia ser. Entre o formidavel processo da Paranoia primitiva, tão movimentado, tão independente, tão cheio de cambiantes evolutivas, e o estado predemencial, tão pallido que os seus symptomas não são já senão residuos de psychoses moribundas—pedras de um edificio em ruinas, taboas de um navio em naufragio—nenhuma approximação pathogenica ou nosologica era, com effeito, possivel.

Mas comprehende o leitor que esta situação tenha variado a partir do momento em que o conceito da Paranoia primitiva foi remanuseado e os seus severos moldes partidos pelos iconoclastas, introductores da fórma aguda. Desde que não repugna admittir que da confusão mental se passe á Paranoia, menos repugnará crêr que a ella se trasite da mania e da melancolia. E, de facto, os auctores que admittem a fórma aguda da Paranoia, acceitam igualmente a secundaria.

* * * * *

Datam apenas de 1882 os trabalhos da psychiatria italiana sobre os delirios systematisados; são elles, porém, de um tão grande valor intrinseco e de uma tão alta originalidade, algumas vezes, que o seu logar na historia contemporanea está definitivamente marcado.

A primeira memoria a citar sobre o assumpto é a de Buccola: Sui delirii sistematisati. Não tanto pela novidade das proprias idéas como pela clareza com que expõe e commenta as doutrinas germanicas, ainda então quasi desconhecidas fóra do paiz originario, é notavel este trabalho do mallogrado escriptor italiano.

Na debatida questão da génese do delirio, Buccola hesita em affirmar com Krafft-Ebing a constante prioridade das idéas sobre as allucinações, do desvio conceptual sobre os erros sensoriaes. «A génese do delirio, escreve, não é em todos os casos nitidamente delimitada e não sabemos definitivamente se as allucinações precedem ou succedem sempre o desenvolvimento das idéas delirantes e se estes devem considerar-se tentativas de interpretação ou antes, á maneira de Samt, productos da vida psychica inconsciente»[1]. Quanto ao especial terreno sobre que assentam os delirios systematisados, é Buccola decisivo, affirmando com Weiss que elles traduzem uma invalidade mental; e este modo de vêr, apoia-o Buccola sobre o criterio etiologico, vista a preponderancia da hereditariedade na loucura systematisada, e ainda no prognostico, porque a doença é, maioria dos casos, estereotypada e insusceptivel de cura, comquanto capaz de remissões.

[1] Buccola, Sui delirii sistematisati, in Rivista di Freniatria, vol. VII.

O estudo de Buccola, que fizera na Allemanha o seu noviciado psychiatrico, foi para a sciencia italiana, adormecida sobre os conceitos francezes, a denuncía de um mundo novo a explorar. E desde logo, com effeito, um fecundo movimento de inquerito aos delirios systematisados surgiu e se affirmou por estudos de uma profundidade e originalidade imprevistas.

Pondo de parte todos os trabalhos (e são numerosos) que se limitam, como o de Buccola, a expôr ou a commentar as idéas germanicas, faltaremos sómente dos que, pela novidade dos seus pontos de vista, implicam modificações evolutivas no conceito da Paranoia. N'esta ordem de idéas são a mencionar, sobretudo, as memorias de Tanzi e Riva e de Tonnini.

O trabalho dos dois primeiros escriptores é dos mais importantes e, como vae vêr-se, dos mais originaes.

Para estes auctores Paranoia e delirio systematisado são conceitos diferentes, noções que importa não confundir: o delirio systematisado é um syndroma clinico, um grupo symptomatico apenas, ao passo que a Paranoia representa uma constituição morbida, que o atavismo explica. Exteriorisando-se as mais das vezes por um delirio systematisado, a Paranoia póde, todavia, existir sem elle; d'aqui a variedade que os auctores denominam Paranoia indifferente, isto é, desacompanhada de delirio.

O que é então a Paranoia, segundo Tanzi e Riva? De dois modos a definem e fazem comprehender estes auctores: descriptivamente, pela menção dos seus symptomas, da sua etiologia e da sua marcha; pathogenicamente, pelo exame das suas origens.

Descriptivamente definida, a Paranoia é para Tanzi e Riva «uma psychose funccional de fundo degenerativo, caracterisada por um particular desvio das mais elementares operações intellectuaes, não implicando nem uma gravissima decadencia nem uma desordem geral; que se acompanha quasi sempre de allucinações e idéas delirantes permanentes mais ou menos coordenadas em systema, mas independentes de qualquer causa occasional constatavel ou de qualquer condição morbida emotiva; que tem uma evolução nem sempre uniforme ou continua, mas essencialmente chronica; e que, em geral, não tende por si mesma para a demencia»[1].

[1] Tanzi e Riva, La Paranoia, in Rivista di Freniatria, vol. x, pag. 293.

A analyse d'esta definição, que a pathogenia tem de completar, permitte reconhecer, antes de tudo, a posição dos auctores em face das diversas doutrinas allemãs. Declarando a Paranoia uma psychose degenerativa, de marcha essencialmente chronica e sem precedentes de emotividade morbida, Tanzi e Riva excluem resolutamente do quadro da doença os delirios systematisados secundarios, que succedem á mania e á melancolia, e bem assim os agudos, admittidos pela escóla de Westphal. Constatando, além disso, a ausencia, na génese da psychose, quer de causas occasionaes apreciaveis, quer de perturbações morbidas de sentimento, os auctores affirmam a origem inconsciente do desvio intellectual, que não póde tomar-se, porque é primitivo, á conta de interpretação de estados emotivos. Emfim, declarando que a Paranoia não implica uma desordem geral, mas ideativa, não tendendo por si mesmo para a demencia, Tanzi e Riva accentuam que ella consiste n'uma degenerescencia intellectual.

Como se vê, é ao lado de Krafft-Ebing e em opposição a Schüle e a Mendel que os escriptores italianos se collocam. Mas no que elles se desviam de todos os psychiatras, assim franceses como allemães, é na affirmação da não essencialidade das idéas systematisadas na Paranoia; esta é a parte original e absolutamente imprevista da definição. Contrariamente ás idéas recebidas, o desvio ideativo que caracterisa a Paranoia não é sempre, segundo Tanzi e Riva, embora o seja na maioria dos casos, um delirio systematisado. É uma coisa diversa, em que pensaram Lombroso, creando a designação de mattoide, Maudsley, fallando de um temperamento vesanico, Moreau, traçando a zona indisdincta das fronteiras da loucura. O que é, pois? Um excesso de subjectivismo alterando fundamentalmente as relações do individuo com o mundo exterior, comprehendido o social, e tomando, n'este assumpto, radicalmente impossivel toda a justeza da critica. Lucido bastante para interpretar as coisas e os homens nas suas relações objectivas, o paranoico, uma vez em jogo a sua personalidade, vê tudo erradamente, como por interposta lente deformante. O Eu, medida de todas as coisas, é no paranoico um instrumento infiel e falso, porque vicia aquellas que o interessam, as que com elle directamente se relacionam; a egocentricidade é, pois, o essencial desvio e o incorrigivel erro do Eu paranoico. Accentuando-se de ordinario n'um delirio systematisado persecutorio, ambicioso ou erotico, elle póde ficar áquem, no dominio das idéas falsas, mas não absurdas, chimericas, mas não ainda inverosimeis ou repugnantes; d'aqui a Paranoia indifferente, que os auctores illustram de uma maneira magistral.

D'onde procede esse desvio que nenhuma causa occasional explica? Se pensarmos que a evolução intellectual da humanidade se faz no sentido de um subjectivismo decrescente, isto é, de uma subordinação cada vez maior do Eu ao mundo exterior, de que somos apenas uma parcella, o excesso de subjectivismo apparecer-nos-ha como um retrocesso, uma regressão, e o paranoico, portanto, como um documento de atavismo.

Tal é, na sua essencia, a doutrina de Tanzi e Riva a que cremos dever applicar a designação de anthropologica, porisso que, segundo ella, o paranoico é muito menos um doente, no sentido commum d'este termo, do que a revivescencia intellectual de velhos typos ancestraes da especie.

«Não é em si mesma, escrevem Tanzi e Riva, mas em relação ao tempo em que se produz, que uma idéa póde considerar-se morbida; a pathologia do conceito delirante reside sobretudo no anachronismo» [1]. E, de facto, idéas e opiniões que hoje são delirantes, foram modos de vêr correntes em épocas mais ou menos afastadas. Mas não se conclua d'aqui que é paranoico todo o homem que n'um dado assumpto pensa como o fizeram remotos antepassados.

[1] Tanzi e Riva, Loc. cit., pag. 305.

Que um negro, uma creança ou um inculto camponez tenham do Universo uma grosseira concepção anthropomorphica, nada mais natural; que a tenha, porém, um branco de maior idade e scientificamente educado, eis o que denuncía um desvio paranoico da ideação. Que um rude marinheiro analphabeto responsabilise o seu santo de um naufragio ou lhe agradeça com offerendas uma viagem feliz, não é caso para espanto; que faça o mesmo um almirante, eis o que revellaria uma ideação paranoica. As raças, as idades e as classes (que são raças sociaes) teem cada uma a sua psychologia; e é dentro d'ella e pelos principios d'ella que os conceitos teem de ser afferidos. Um homem tendo as crenças dos da sua raça, do seu paiz, da sua idade, da sua classe e do seu nivel cultural, não é um paranoico, por falsas que essas crenças sejam; para que possa fallar-se da Paranoia é preciso que uma regressão ideativa se realise.

Na parte critica do nosso trabalho insistiremos sobre este e outros pontos. Por agora resta-nos sómente resumir a documentação do atavismo paranoico, tal como a apresentam os dois illustres psychiatras.

Tanzi e Riva fazem notar em primeira linha a crença profunda e inabalavel dos paranoicos nas suas concepções delirantes, mau grado todos os raciocinios que as demonstram falsas, mau grado a evidencia dos factos, que as contradicta, e a realidade das coisas, que as choca; essa crença, inaccessivel a argumentos, superior a controversias, resistente ás suggestões do mundo objectivo, é verdadeiramente uma fé—tão integral e tão pura como a das velhas almas religiosas em face dos dogmas e das doutrinas revelladas. De uma intensidade inversamente proporcional ao seu fundamento logico, a fé paranoica não encontra hoje equivalente a não ser nos povos barbaros ou nos simples de espirito.

Um novo documento da natureza degenerativa e atavica da Paranoia encontra-se no proprio contheudo do delirio, sobretudo nas idéas de perseguição, que representam uma phase de lucta incompativel com os tempos actuaes e apenas possivel e necessaria em épocas anteriores á constituição do direito e ao reconhecimento das garantias individuaes.

Como importante caracter degenerativo e prova de que o paranoico representa um producto inferior, referem os auctores o conjuncto de anomalias psycho-sexuaes que só nos imbecis se encontram com a mesma frequencia e fórma. Indo do onanismo ao horror feminae por innumeras cambiantes, essas anomalias, se não produzem o effeito da impotencia material, tornam o paranoico inadequado ao amor e ao matrimonio. «A extracção forçada de esperma por machinas electricas, a copula imaginaria com pessoas reaes, os mysticos commercios carnaes com entes nebulosos e imaginarios representam outros tantos aspectos, escrevem os auctores, das condições de inferioridade sob o ponto de vista da existencia da especie, em que se despenha o paranoico muitas mais vezes do que qualquer outro alienado»[1].

[1] Tanzi e Riva, Loc. cit., pag. 307.

Emfim, ha na symptomatologia da Paranoia um grupo particular de factos de procedencia atavica evidente: taes são os que se designam pelas expressões syntheticas de symbolismo e allegorismo. «Os complicados arabescos, as figuras allegoricas, os gestos e altitudes cabalisticas, as interpretações phantasticas de factos naturaes, os jogos de palavras, os neologismos, e o argot individual que na Paranoia pullulam, dão ao delirio uma côr tão viva e tão grotesca, dizem os escriptores italianos, que o fazem reviver nas mais remotas phases da evolução historica da cultura. Lembram a escripta cuneifórme e hyerogliphica exprimindo material e figuradamente os conceitos abstractos, a conservação dos amuletos symbolisando as almas dos santos, a vivificação dos phenomenos naturaes, as evocações d'alemtumulo, os themas da alchimia medieval e da magia arabe, as cerimonias hyeraticas de velhos tempos, importadas do mysticismo oriental. Cada uma d'estas duas séries de factos, encontrando-se, de um lado, nos paranoicos, do outro, nos povos primitivos, exprime uma condição psychica commum»[1].

[1] Tanzi e Riva, Loc. cit., pag. 307.

Tem a data de 1884 o trabalho eminentemente original que acabamos de resumir.

A idéa de uma constituição paranoica, essencialmente degenerativa, recebe n'elle a consagração pathogenica. A Verrücktheit de Krafft-Ebing e da sua escóla é ainda um delirio systematisado, cuja primitividade, estabelecida pela clinica, não encontra uma clara interpretação; a Paranoia de Tanzi e Riva é pura e simplesmente uma degenerescencia intellectual, que a doutrina da evolução permitte comprehender. A Verrücktheit era com os allemães um conceito medico; a Paranoia, que d'elle deriva por natural desdobramento historico, tornou-se com os italianos, uma doutrina anthropologica.

Mas não se esgotou com a memoria de Tanzi e Riva, a cujas idéas, seja dito de passagem, deram a sua adhesão Amadei, Tamburini, Morselli e outros, a fecundidade original da psychiatria italiana n'estes dominios. Tres annos depois, em 1887, surge o estudo de Tonnini sobre a Paranoia secundaria—um velho thema visto a uma nova luz. De facto, não é a primitiva concepção de Griesinger que Tonnini reedita: a Paranoia secundaria do auctor italiano não é Secundäre Verrücktheit do allemão, uma psychonevrose prefaciando uma demencia, um delirio systematisado feito dos residuos ideativos da mania e da melancolia; é antes uma fórma hybrida, participando ao mesmo tempo dos caracteres da psychonevrose e da degenerescencia.

Demos, porém, a palavra ao escriptor italiano: «A Paranoia secundaria diz elle, é uma psychopatia que se affirna por delirio e caracter paranoico mais ou menos accentuados sobre um fundo de debilidade mental invasora, como terminação de uma psychonevrose que, desarranjando o equilibrio de um cerebro já de si invalido, reforça processo degenerativo, abreviando-lhe a evolução e concentrando n'um mesmo individuo os caracteres de um série pathologica»[1].

[1] Tonnini, La Paranoia Secundaria in Rivista di Freniatria, vol. XIII, pag. 61.

Como d'esta definição se vê, a Paranoia secundaria implica uma inicial degenerescencia, uma invalidade mental primitiva, que a psychonevrose; mania ou melancolia, não faz senão aggravar e tornar manifestas. Sem a intervenção accidental da psychonevrose, a degenerescencia, menos avançada que na Paranoia primaria, não se accentuaria n'um delirio systematisado; dado, porém, o abalo maniaco ou melancolico, pronuncia-se o estado degenerativo por um complexo symptomatico especial em que ha concepções delirantes e tendencias para a demencia.

«Estabelecido, diz Tonnini, que uma psychonevrose por recessivas evoluções morbidas produz a degenerescencia (Paranoia primaria) n'um ou mais individuos da especie, póde admittir-se que a Paranoia secundaria representa n'um só individuo o que faz a psychonevrose na especie. A Paranoia secundaria seria o resultado tardio (Paranoia tardia) de uma disposição precedente, apressado por uma doença mental qualquer, as mais das vezes de base affectiva. Segundo este conceito, a Paranoia secundaria não seria, como se pretende, uma psychonevrose que, caminhando para a demencia, deixa observar systematisadas as idéas falsas da mania ou da melancolia cessantes; ao contrario, a Paranoia secundaria offereceria um terreno degenerativo, naturalmente ligeiro em si mesmo, não chegado ainda ao de dar por maturidade propria o producto da Paranoia genuina; sobre este terreno, em si mesmo degenerado, a apparição de uma psychonevrose traria um profundo desequilibrio a um espirito já invalido, occasionando a manifestação de um processo com apparencias degenerativas, que por si só talvez se não accentuasse. Aconteceria, n'uma palavra, como nas fórmas de Paranoia illustradas por Leidesdorf, que se originam em graves doenças da infancia, em traumatismos, etc., e nas quaes, todavia, é necessario admittir uma predisposição, porque, na grande maioria dos casos, nem os traumatismos, nem as doenças infantis ou outras determinam ulteriormente a apparição da Paranoia. Por maioria de razão, uma doença mental como a mania ou a melancolia poderá determinar o apparecimento de uma doença affim, baixando os poderes de critica, introduzindo o elemento allucinatorio e guiando á demencia, que terá sempre o caracter paranoico. O exhaurimento cerebral psychonevrotico (demencia) n'um terreno mais ou menos degenerado produz o fructo hybrido da Paranoia secundaria, que não é a verdadeira demencia, mas tem alguma coisa da demencia e da Paranoia»[1].

[1] Tonnini, Loc. cit., pag. 60.

Tal é a doutrina da Paranoia secundaria, segundo Tonnini,—profundamente diversa, repetimol-o, da theorisação de Griesinger.

Vejamos agora como o alienista italiano documenta a sua tão original concepção.

Fazendo da Paranoia secundaria uma fórma hybrida, Tonnini procura demonstrar que ella não é uma psychonevrose genuina e que não é tambem uma degenerescencia pura e simples, mas participa dos caracteres de uma e de outra.

Que não é uma psychonevrose genuina, demonstram-no segundo o escriptor italiano, tres ordens de razões: a primeira, não faltar nunca ao delirio o ar extranho da Paranoia e os neologismos, que são seus habituaes companheiros; a segunda, ser ás vezes o delirio muito menos a continuação do que se gerou durante a mania ou a melancolia precedentes, do que um delirio novo procedente de disposições paranoicas, como se vê n'um caso, que o auctor publica, de delirio exaltado succedendo á melancolia; terceira, emfim, a impossibilidade muhas vezes constatada de fazer-se um diagnostico differencial entre a Paranoia secundaria e a Paranoia primaria, a não ser pela consulta dos anamnesticos.

Que a Paranoia secundaria não é uma degenerescencia pura e simples, resulta das seguintes considerações: a primeira é a presença do elemento affectivo, de expansão ou depressão, que falta na Paranoia primaria, evidentemente degenerativa; a segunda é a marcha e terminação, que são diversas das observadas na Paranoia primaria; a terceira, emfim, refere-se á hereditariedade que é sempre menos pesada na Paranoia secundaria que na primaria.

 conclusão geral do trabalho de Tonnini é esta: «Não sendo uma psychonevrose genuina, nem uma pura degenerescencia, a Paranoia secundaria compendia e resume n'um mesmo individuo os elementos d'estes dois processos, Constitue um traço de união entre elles e demonstra que os estados morbidos, como todos os factos naturaes, se não sujeitam a uma rígida classificação, mas teem entre si relações variaveis, que podem verificar-se associadas n'um mesmo typo pathologico»[1].

[1] Tonnini, Loc. cit., pag. 67.

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Poderiamos, sem grave inconveniente, suspender n'este ponto a parte historica do nosso estudo, por isso que só a França, a Allemanha e a Italia teem no assumpto que nos occupa litteraturas psychiatricas originaes; completal-a-hemos, todavia, por uma ligeira noticia dos trabalhos inglezes, norte-americanos e russos.

A psychiatria ingleza, orientada n'um sentido eminentemente analytico e, sobretudo, caracterisada pela investigação minuciosa dos symptomas e das causas, tem-se conservado quasi sempre alheia aos problemas de pathogenia que tão apaixonadamente sollicitam os paizes continentaes.

A noção de monomania, com a significação que lhe davam Esquirol e os seus discipulos, foi propagada na Inglaterra por Prichard, que a definia nos seguintes termos: «A monomania ou loucura parcial é caracterisada por uma illusão particular ou erronea convicção do intendimento, determinando uma aberração do juizo; o monomaniaco é incapaz de pensar correctamente sobre objectos relacionados com a sua illusão especial, embora sobre outros assumptos não manifeste apreciaveis desordens do espirito»[1].

[1] Prichard, Treatise on Insanity, 1833.

Mercê dos escriptos classicos de Hack Tuke e Bucknill, o termo monomania, começou em 1858 a ser substituido pela expressão delusional insanity, hoje correntemente empregada para indicar os delirios systematisados. Mas a designação nova não implica uma pathogenia definida, porque o termo delusion significa apenas concepção falsa ou idéa delirante, sem referencia a origem. Segundo Tuke e Bucknill, a delusional insanity poderia ser secundaria, como algum tempo pretendeu Griesinger. É o que manifestamente exprimem estas palavras: «A concepção falsa (delusion) é muitas vezes o ultimo symptoma na morbida successão dos phenomenos mentaes; ella póde ser, com effeito, o reflexo de uma emoção, e, embora estrictamente signifique desordem intellectual, póde ser o resultado e o mero symptoma de uma desordem de sentimentos. Na verdade, a loucura affectiva (emocional insanity) não raro termina por uma perturbação conceptual (delusional disorder)»[1]. Explanando esta passagem, que tem a data de 1879, os auctores apresentam como exemplos de delusional insanity casos que poderiam entrar no grupo germanico da Paranoia secundaria.

[1] H. Tuke and Bucknill, A Manual of Psychological medicine, 4.º ed., pag. 204.

Sob o ponto de vista pathogenico, Maudsley conservou-se fiel á tradicção dos seus predecessores inglezes, como o demonstram estas palavras da Pathologia do Espirito: «Comquanto a monomania intellectual succeda muitas vezes á mania aguda, nem sempre isto acontece; por vezes este desarranjo do espirito desenvolve-se primitivamente e de um modo progressivo, como exaggero de um defeito fundamental do caracter»[2].

[2] Maudsley, Pathologie de l'Ésprit, trad. fr., pag. 441 (1883).

O que em Maudsley se encontra de verdadeiramente notavel com relação ao assumpto que aqui versamos, é a descripção que elle faz, sob o nome de nevrose vesanica, da Paranoia sem delirio de Tanzi e Riva. Os portadores d'esta nevrose ou temperamento louco, de origem sempre hereditaria, são seres originaes e excentricos, de um grande egoismo, de uma excessiva vaidade, seres desequilibrados, que, não delirando, constituem, todavia, alguma coisa de extranho no meio social a que se não subordinam, antes constantemente chocam.

Em Clouston, cujas interessantes Lições remontam a 1883 e tiveram nova edição em 1887, a delusional insanity apparece como synonimo de monomania ou monopsychose. Buscando as origens da doença, Clouston encontra-lhe quatro: a predisposição individual, a mania aguda, as intoxicações e traumatismos, e, por ultimo, as sensações falsas. Como se vê, a delusional insanity é tanto um delirio systematisado primitivo como secundario, tanto essencial, como apenas symptomatico.

O que em Clouston merece attenção é a sua maneira de definir a delusion ou conceito delirante á maneira dos italianos, isto é, fazendo intervir o criterio evolutivo. «A educação, a idade, a classe e mesmo a raça, até um certo ponto, determinam se uma crença errada é ou não um conceito delirante»[1]. Assim, a noção morbida, a idéa pathologicamente falsa (insane delusion) deve definir-se «uma crença n'aquillo que seria inacreditavel para gente da mesma classe, educação e raça da pessoa que a expressa»[2].

[1] Clouston, Clinical lectures on mental diseases, 2º ed., pag. 243.

[2] Clouston, Obr. cit., pag. 244.

Na America do Norte, Spitzka[3], servindo-se do termo monomania, expõe em 1883 a doutrina da Paranoia, tal como a comprehendem alguns alienistas allemães, assignalando-lhe uma origem primitiva e fazendo-a assentar sobre um fundo de fraqueza mental. Na classificação dos delirios, que divide em expansivos e depressivos, reconhece as variedades descriptas por Krafft-Ebing, excepto a processo-maniaca.

[3] Spitzka, A Manual of Insanity, 1883.

No mesmo anno, Hammond[4] occupa-se dos delirios systematisados, sem, todavia, se pronunciar sobre a sua pathogenia.

[4] Hammond, A Treatise on Insanity, 1883.

Não conhecemos, senão por ligeiras noticias de Tanzi e de Séglas, a litteratura russa da Paranoia. A julgar por essas noticias, não é ella nem mais abundante, nem mais original que a ingleza e a norte-americana.

Parece que os mais importantes trabalhos são os de Rosenbach, em 1884, e de Greidenberg, em 1885.

O primeiro d'estes auctores sustenta, como a maioria dos allemães, a génese expontanea dos delirios paranoicos, que teem por base a debilidade mental. As illusões e allucinações seriam secundarias e não primitivas na evolução d'estes delirios. As idéas de grandeza não derivariam, por um processo logico, das idéas de perseguição, mas seriam contemporaneas destas; de resto, o exaggero da personalidade, que as idéas ambiciosas põem em relevo, está já indicado nas idéas de perseguição.

O segundo dos auctores citados reconhece uma Paranoia allucinatoria aguda, em que distingue duas variedades: uma hereditaria, e outra adquirida, asthenica. Esta seria a mais frequente, e terminar-se-hia quer pela cura, quer pela demencia, quer por um certo grau de enfraquecimento cerebral.