[X. Allgemeine Behandlung der Geisteskranken.]

Die erste Aufgabe des Arztes bei der Behandlung eines Geisteskranken bilden die Beseitigung der Ursachen und der fortwirkenden Schädlichkeiten, die Herstellung körperlicher und geistiger Ruhe, die Besserung des körperlichen Befindens nach den Grundsätzen der inneren Medizin. Wo in den häuslichen oder örtlichen Verhältnissen Quellen der Beunruhigung vorhanden sind, ist ein Ortswechsel ratsam, aber nur, wo er wirklich das Gewünschte schafft. Reisen mit ihren unvermeidlichen Anstrengungen und den meist geradezu schädlichen Zerstreuungen werden leider nur zu oft zum Schaden der Kranken verordnet. Namentlich bei Depressionszuständen wirken sie auf die Dauer immer schädlich. Von Kurorten und Heilanstalten sind alle die von vornherein ungeeignet, die großen Verkehr bieten oder körperlich angreifen (Kaltwasserbehandlung, schematische Stoffwechselkuren u. dgl.). In vielen Fällen ist es durch die Schwere der Erscheinungen den Angehörigen ohne weiteres klar, daß der Kranke einer Irrenanstalt übergeben werden muß; der Arzt hat die Pflicht, die vielfach noch herrschenden Vorurteile zu bekämpfen und, wenn er selbst noch solche hat, sich durch den Besuch guter Anstalten von den wirklichen Verhältnissen zu überzeugen. Es ist einfacher Aberglaube, daß eine Irrenanstalt von einer Herde tobender »Verrückter« bevölkert sei. In Wahrheit bietet sie dem Kranken Ruhe, unscheinbare Aufsicht und damit größere Freiheit als das Privathaus, sachverständige und wohlwollende Behandlung und alles übrige, wie es seinem Zustande entspricht. Das Ideal der Irrenheilanstalt ist die Ähnlichkeit mit einem guten Krankenhause.

Dem chronisch Kranken und dem unheilbaren oder geistig tiefstehenden Irren bietet die Anstalt Ablenkung und gute Gewöhnung durch Beschäftigung, Anregung, Verkehr und Vorbild; die von Geburt an Schwachsinnigen finden in besonderen Anstalten auch Ausbildung und Unterricht. Notwendig ist die Anstaltsbehandlung überall da, wo der Kranke sich selbst und seine Umgebung gefährdet, also in allen akuten Geistesstörungen, sofern sie nicht in wenigen Tagen oder Wochen verlaufen, und in chronischen Fällen bei Paranoiakranken mit schweren Wahnvorstellungen oder mit so verändertem Vorstellungsinhalt, daß dadurch ihr Verkehr in der Freiheit erschwert wird, ferner bei Paralytikern mit Erregung oder mit erheblicher geistiger oder körperlicher Schwäche, endlich bei Hypochondrischen mit Lebensüberdruß. Imbezille und Idioten sollten regelmäßig so lange in Anstalten untergebracht werden, bis sie soweit wie möglich ausgebildet sind oder sich als harmlos erwiesen haben, weil gerade die unerzogenen höher stehenden Imbezillen die sichersten Rekruten der Verbrecher- und Landstreicherarmee sind.

Die Verbringung in die Anstalt wird erleichtert, wenn man dem Kranken ruhig aber bestimmt die Notwendigkeit vorstellt oder durch Achtungspersonen, den Arzt usw., vorstellen läßt. Im Notfall erspart der Hinweis auf eine bereitstehende Übermacht von Helfern häufig die tatsächliche Gewaltanwendung. Für die Dauer der Überführung können Narkotika (s. u.) sehr wertvoll sein.

Unter den übrigen Hilfsmitteln ist für akute Geisteskrankheiten und für die Erregungszustände chronischer Störungen die Bettbehandlung seit langer Zeit als das beste erkannt. Man läßt den Kranken wochen- und nötigenfalls monatelang in einem freundlichen Raume unter anderen Patienten und unter der nötigen Aufsicht und Bedienung das Bett hüten. Oft genügt das Mittel, um Beruhigung zu schaffen, häufig muß die Bettbehandlung durch Bäder oder durch Arzneimittel unterstützt werden. In manchen Fällen ist es besser und auch dem Kranken angenehmer, wenn er stunden- oder tageweise im Einzelzimmer isoliert wird. Die Isolierung ist früher viel mißbraucht worden; man sperrte den Irren in eine Zelle und kümmerte sich möglichst wenig um ihn. In guten Anstalten ersetzt man die Zelle durch ein Zimmer, das allerdings für schwere Aufregung- und Verwirrtheitszustände glatte Wände haben und ohne andere Möbel als Matratze u. dgl. sein muß, gut gelüftet und nach Bedarf mit Licht versehen und genügend beaufsichtigt wird, um dem Kranken das Gefühl der »Einsperrung« zu nehmen und seine Wünsche nach Möglichkeit zu befriedigen, und außerdem betrachtet man die Isolierung als Notbehelf mit der Verpflichtung, sie sobald wie möglich mit dem gemeinsamen Aufenthaltsraum zu vertauschen.

Als Bäder zur Beruhigung gibt man Vollbäder von 34 bis 32°C, viertel- oder halbstündig, bei Neigung zu Kopfkongestionen mit kalten Umschlägen auf den Kopf verbunden. Bei schweren Aufregungszuständen und bei schwerer Depression bewähren sich als bestes Beruhigungs- und Schlafmittel die Dauerbäder, mehrstündiges oder tagelanges Verweilen in lauem Bade, natürlich unter genauer Aufsicht, oder als Ersatz dafür feuchtwarme Einpackungen des ganzen Körpers. Die Dauerbäder haben sich in vielen Anstalten als ein vortreffliches Mittel erwiesen, die Isolierung so gut wie überflüssig zu machen! Halbbäder, Brausebäder, feuchtwarme Einpackungen und nasse Abreibungen des ganzen Körpers benutzt man im weiteren Verlauf und bei chronischen Krankheiten als mildes Anregungsmittel, bei bestimmten Anzeigen auch Sitzbäder. Alle angreifenden Wasserkurmethoden, kalte Bäder, kräftige Duschen usw. sind zu verwerfen.

Von Arzneimitteln sind zunächst die narkotischen Mittel zu nennen. Das älteste, das bei gewissen Krankheiten geradezu heilend wirkt, ist das Opium. Sein mildernder Einfluß auf trübe Affekte, Angstzustände, krankhafte Reizbarkeit, nicht selten auch auf motorische Erregungen, auf Schmerzen und Schlaflosigkeit macht es zu einem der wichtigsten Teile des irrenärztlichen Heilschatzes. Als Heilmittel wird es kurmäßig in fortgesetzten, allmählich steigenden und dann langsam wieder fallenden Gaben angewendet bei Melancholie, akuter Verwirrtheit, Hysterie, Epilepsie, Zwangszuständen, Neurasthenie, symptomatisch auch bei anderen Krankheiten. Die gebräuchlichsten Formen sind Opium purum, Opiumtinktur, Dowersches Pulver, Kodein[2] und Morphium.

Die Opiumkur und die Kodeinkur werden in der Weise vorgenommen, daß man regelmäßig über den Tag verteilte Gaben in allmählich steigender Größe gibt und nach Erreichung der für den vorliegenden Fall ausreichenden Gabe ebenso allmählich wieder mit der Dosis herabgeht. Es handelt sich also nicht um die gelegentliche Anwendung des Arzneimittels zum Zwecke der Beruhigung oder Schmerzstillung, vielmehr macht man von der durch alte Erfahrung festgestellten Wirkung des Opiums Gebrauch, daß es mit der Zeit eine Beruhigung, und zwar oft eine bleibende Beruhigung zumal der Teile des Gehirns hervorruft, die als Träger der krankhaften Affekte dienen. Mit der Beruhigung zugleich, oft ohne daß die Kranken irgend eine direkt narkotische Einwirkung merken, tritt eine Kräftigung und Gesundung des Zentralnervensystems ein. Daher der alte Spruch: Opium mehercle ac sedat ac excitat. Ob zugleich eine direkte trophische Wirkung ausgeübt wird, mag dahingestellt bleiben. Jedenfalls sind die Folgen der Kur für das Gehirn ausgezeichnet gute. Von den Opiumalkaloiden scheint nur das Kodein ebenso günstig einzuwirken, es steht aber dem Opium an Kraft der Wirkung nach und verdient daher besonders in den leichteren Fällen Anwendung. Auf das Morphium in systematischer Anwendung verzichtet man am besten ganz, da es die Gehirnernährung jedenfalls nicht fördert und immer die große Gefahr der Gewöhnung mit sich bringt, die bei Opium und Kodein bei verständigem Vorgehen nicht vorliegt.

Man gibt das Opium am besten in Pillen oder in Tablettenform, zunächst zu 0,05 pro dosi, morgens und abends eine Dosis, immer bei gefülltem Magen, also zum Schluß einer Mahlzeit. Bei kräftigeren Kranken kann man auch mit 0,1 anfangen. Jeden dritten oder vierten Tag legt man eine Pille oder Tablette zu, so daß bald dreimal, dann viermal, dann fünfmal täglich eine Pille genommen wird; dann läßt man dreimal täglich zwei nehmen (oder dreimal täglich eine von doppeltem Gehalt) usw. So fährt man fort, bis die Tagesgabe auf 1,0 Opium purum gestiegen ist. Gewöhnlich macht sich schon bei 0,5 ein lindernder Einfluß auf die Beschwerden, die trübe Stimmung usw. geltend, aber es ist durchaus verfehlt, dann mit der Kur aufzuhören oder zurückzugehen. Die Heilwirkung beginnt, wenn es sich um die Höhe der Krankheit handelt, immer erst bei mindestens 1,0 pro die. Nur in der Nachlaßzeit einer Krankheit, z. B. einer Melancholie, oder bei einem leichteren Rückfall, kommt man manchmal mit 0,5 aus. Wer die Kuren regelmäßig auf so kleine Dosen beschränkt, lernt nie die eigentliche Kurwirkung kennen; darauf gründen sich viele absprechende Urteile, die man hier und da hört. In den meisten Fällen muß man bei Frauen auf 1,4, bei Männern auf 1,6 pro die steigen, um wirklich glatte Heilung ohne Rückschläge zu erzielen. Man erreicht diese Höhe gewöhnlich in 5–6 Wochen. Schnelleres Vorgehen bringt gewöhnlich einige Störungen des Appetits und des Befindens mit sich; die Kranken sind dann bei der höheren Dosis noch nicht genug an die vorige gewöhnt und bekommen eingenommenen Kopf, Müdigkeit, schlaffes Gefühl u. dgl., während bei langsamerem Vorgehen oft alle solche Nebenerscheinungen ausbleiben. — Bei vielen Kranken äußert das Opium seine stopfende Wirkung gar nicht oder nur in den ersten Tagen; bei anderen muß man sie durch abendliche Gaben von Rhabarber, Phenalin, Cascara sagrada oder durch morgens verabreichtes Bitterwasser usw. ausgleichen. Die Verstopfung führt oft auch Übelkeit und sogar Erbrechen mit sich und muß daher sorglich bekämpft werden. Treten doch solche Zufälle ein, so geht man für einen oder mehrere Tage um ein geringes in der Dosis zurück. Niemals darf man aus solchem oder aus einem anderen Grunde plötzlich das Opium aussetzen, denn dann treten Durchfall, Angegriffenheit, Ziehen und Schmerzen in den Gliedern, Schlaflosigkeit usw. auf. Kranke mit besonderer Empfindlichkeit, bei denen Schwindelgefühl, Eingenommenheit usw. auftreten, läßt man zweckmäßig die Opiumkur im Bett gebrauchen, was ja oft auch ohnehin zum Heilplan gehört. Die meisten Menschen können aber die Kur sehr wohl im Umhergehen durchführen, viele sogar, wenn es ihr sonstiges Befinden erlaubt (wie z. B. die Kranken mit Zwangsvorstellungen) ihrer gewohnten Tätigkeit nachgehen, so wenig greift die Kur bei der fortschreitenden Gewöhnung in den Allgemeinzustand ein. Am ehesten findet man zu Anfang Schwierigkeiten, aber mit etwas Geduld und langsamem Vorgehen kann man sie wohl ausnahmslos überwinden. Bei Kranken, die weder Pillen noch Tabletten schlucken können, gibt man die Tinctura Opii simplex, mit dreimal täglich 10 Tropfen (= 0,05 Opium purum) beginnend, ganz in derselben Weise. Die subkutane Anwendung von Extractum Opii aquosum ist wegen der Zahl und Menge der Einspritzungen nicht zu empfehlen. Nur bei widerstrebenden Kranken rate ich, mit Morphium- oder Kodeineinspritzungen zu beginnen und zur innerlichen Anwendung von Opium oder Kodein überzugehen, sobald durch die fortschreitende Kur der Widerstand gelöst ist. — Ist man zu der höchsten Tagesdosis gelangt und hat über die schon vorher eintretende Beruhigung hinaus einen freien, ruhigen Zustand erreicht, der vielleicht ein wenig durch die etwas müde und apathisch machende Wirkung der großen Dosis getrübt ist, so geht man ebenso allmählich, wie man gestiegen ist, mit der Medizin zurück. Ich bin öfters in sehr schweren und hartnäckigen Fällen auf 2,0 Opium pro die gestiegen, halte es aber jetzt für zweckmäßiger, nicht über 1,6 hinauszugehen und lieber auf dem halben Rückwege oder einige Wochen nach Ablauf der ersten Kur ein zweites Ansteigen folgen zu lassen. Das hat sich namentlich bei jahrelanger Melancholie, bei Zwangsvorstellungen von jahrzehntelanger Dauer und schweren eingewurzelten Neurasthenien bewährt. — Manchmal werden die Kranken während der Kur durch lebhaftes Träumen oder durch häufiges Zusammenzucken, besonders beim Einschlafen oder im Schlaf, belästigt. Man gibt dagegen zweckmäßig abends 1,5 Natr. bromatum in Wasser, Milch oder Baldriantee. Aber alle Beschwerden sind geringfügig im Vergleich mit den oft wunderbaren, in so kurzer Zeit eintretenden Dauererfolgen! Die meisten Kuren sind in drei Monaten völlig abgeschlossen.

Die Kodeinkur verläuft ganz entsprechend. Man beginnt hier mit 0,02 dreimal täglich und steigt jeden dritten oder vierten Tag um 0,02 und weiterhin um etwas größere Mengen, bis man auf 1,0 Codeinum phosphoricum pro die gekommen ist. Dann geht man wieder ebenso langsam zurück. Das Kodein hat vor dem Opium den Vorzug, daß es den Stuhlgang weniger beeinflußt und fast immer ganz unbemerkt vertragen wird. Aber wie gesagt reicht es in den schwereren Fällen nicht aus. Auch verdient der höhere Preis für viele Fälle Beachtung. — Abgesehen von der kurmäßigen Anwendung eignet sich das Kodein sehr als gelegentliches Beruhigungsmittel, in Gaben von 0,03–0,05 ein oder mehrmals täglich.