Das ethische Empfinden ist bei vielen Hysterischen gestört, aber durchaus nicht bei allen. Vielmehr findet man zuweilen Kranke mit äußerst feiner Moral und durchaus hochstehender Ethik. Wo eine erhebliche Herabsetzung des moralischen Gefühls vorliegt, wird man sie dem gleichzeitig bestehenden Degenerationszustande zuzuschreiben haben.

Prognose. Eine Hysterie, die frühzeitig in Behandlung kommt, kann völlig geheilt werden. Leider werden die meisten Fälle so lange verkannt und von Spezialisten allerart, mit Ausnahme des zuständigen Nervenarztes, so lange behandelt bis die Aussichten wesentlich schlechter geworden sind. Auch sind die Eltern und Erzieher in den frühen Stadien oft nicht zu bewegen, die einzig erfolgreiche Kur in einem geeigneten Sanatorium durchführen zu lassen, weil ihnen das einfache Nervenleiden nicht die großen Opfer wert zu sein scheint, weil sie glauben, daß die Pubertät oder die Ehe oder eine Schwangerschaft usw. die Heilung bringen werde. Selbstverständlich können solche Umwälzungen der ganzen Lebensverhältnisse, wie sie durch Ehe und Schwangerschaft bewirkt werden, unter Umständen die hysterischen Erscheinungen zurücktreten lassen, und es soll auch nicht bestritten werden, daß gelegentlich eine Hysterie durch Versetzung der Kranken in gesunde und glückliche Verhältnisse geheilt wird, aber man darf darauf nicht rechnen. Im allgemeinen bringen wenigstens die ersten Einflüsse eher eine Verschlimmerung der Hysterie hervor, namentlich bei der Frau, der sie soviel Aufregungen und neue Aufgaben aufladen. Auch die oft erhoffte Besserung im Klimakterium stellt jedenfalls eine große Ausnahme dar; es ist unrecht, die Kranken darauf zu vertrösten.

Die Aussichten auf Heilung werden um so geringer, je mehr neben der Hysterie eine Degeneration besteht, also je mehr sich die Kranken den Grenzzuständen nähern. Die Unterscheidung ist im Abschnitt über Grenzzustände genauer behandelt. Den einfachen Entartungszuständen fehlen vor allem die Dämmerzustände der Hysterie, ferner auch die Krampfanfälle und die neurologischen Erscheinungen, die sensiblen und motorischen Störungen. Eine genaue Untersuchung kann diese nicht übersehen. Schwieriger ist oft die Unterscheidung, ob vorhandene Krampfanfälle epileptischer oder hysterischer Natur sind. Gilles de la Tourette, einer der vorzüglichsten Schüler Charcots, hat folgende Übersicht aufgestellt:

Hysterie.Epilepsie.
Der Anfall tritt am Tage, nachmittags oder abends ein. Auraerscheinungen gehen vorher. Der Kranke trifft seine Vorbereitungen für den Anfall. Kein Schrei zu Beginn; heftige, wiederholte Schreie in der zweiten Periode. Der Anfall kommt nachts oder schon morgens; die Aura ist meist zu kurz, um ausgenutzt zu werden. Der Kranke stürzt plötzlich auf der Straße, gegen den Ofen usw. zusammen, mit einem Schrei.
Die objektiven Zeichen der ersten Periode, die deshalb epileptoide Periode genannt wird, stimmen genau mit dem ganzen Anfall der Epilepsie überein. Jedoch fehlen Zungenbiß, unwillkürlicher Abgang von Urin oder Stuhlgang. Der Epileptiker beißt sich in die Zunge und entleert unwillkürlich den Harn.
Das Bewußtsein kehrt mit der zweiten Periode, mit der der großen Bewegungen, wieder.Das Bewußtsein ist während der ganzen Dauer des Anfalles vollkommen aufgehoben. Die Stöße der klonischen Phase des Anfalls sind ganz anders als die großen Bewegungen der zweiten Periode des hysterischen Anfalles.
Die dritte Periode ist kenntlich an den Attitudes passionelles, die einen Traum widerspiegeln.Nichts ähnliches.
Die Delirien am Schlusse des Anfalls haben einen bestimmten logischen Inhalt.Die zuweilen dem epileptischen Anfall folgende Geistesstörung besteht in blinden, gewalttätigen Trieben, bis zum Mordtrieb.
Der Anfall dauert eine halbe Stunde.Der Anfall dauert selten länger als 5–10 Minuten.
Nach dem Aufhören des Anfalls erlangt der Kranke sofort seine körperliche und geistige Kraft wieder. Zerschlagenheit bleibt nur, wenn die großen Bewegungen sehr heftig gewesen sind, als reiner Zufall.Nach dem Anfall bestehen Erschlaffung und Benommenheit, fast unwiderstehliches Schlafbedürfnis; ständige schmerzhafte Zerschlagenheit, die zuweilen 24 Stunden anhält, auch nach kleinen Anfällen; oft Sugillationen der Halsgegend.

Mehr als eine ungefähre Richtschnur kann man diesen Aufstellungen nicht entnehmen. Insbesondere kommt auch der Zungenbiß gelegentlich im hysterischen Anfall vor, ebenso der unwillkürliche Abgang der Entleerungen, wenn auch nur sehr selten. Früher glaubte man, daß nachgewiesene Pupillenstarre im Anfall sicher für Epilepsie spräche. Aber abgesehen von der Schwierigkeit der sicheren Feststellung dieser Verhältnisse während des Krampfanfalles ist in den letzten Jahren nachgewiesen worden, daß im epileptischen Anfall zwar meist, aber nicht immer die Lichtreaktion der Pupillen aufgehoben ist; die Prüfung der Akkommodationsverengerung der Pupille ist dabei natürlich unmöglich. Im hysterischen Anfall sind die Pupillen fast immer entweder sehr weit — Krampf des Dilatator — oder sehr eng — Krampf des Sphinkter —, auch Schwankungen in der Weite kommen vor. Aufhebung der Lichtreaktion wird zuweilen beobachtet, sie geht weder dem Bewußtseinszustand noch der Schwere der Krampfbewegungen parallel. Wo der Anfall durch Druck auf die Ovarialgegend gehemmt werden kann, kann gleichzeitig die Störung der Pupillen verschwinden. Wie Hoche besonders klar betont hat, handelt es sich dabei nie um einfache reflektorische Starre im Robertsonschen Sinne, sondern um totale Starre, d. h. die Pupille verengert sich weder bei Lichteinfall noch bei Konvergenz.

Von Gilles de la Tourette und anderen Schülern Charcots ist behauptet worden, daß der nach dem hysterischen Anfall gelassene Urin eine Verminderung aller festen Bestandteile erkennen lasse; genügende Bestätigungen dieser Angabe liegen noch nicht vor. Einigermaßen kennzeichnend ist die Entleerung großer Mengen ganz wasserhellen Urins unmittelbar nach dem hysterischen Anfall oder nach seinen Äquivalenten, aber diese Erscheinung findet sich auch nur in einem Bruchteil der Fälle. Ob sie bei Epilepsie überhaupt vorkommt, ist nicht bekannt. Das Auftreten von Eiweiß im Urin hat nichts Beweisendes.

Es ist eben, wie Hoche es zusammenfaßt, ein gewisser kleiner Bruchteil von Fällen, wo allein aus den Symptomen des Anfalls die Diagnose nicht sicher zu stellen ist. Das gilt namentlich, wie ich hinzufügen möchte, für die Unterscheidung der unausgebildeten hysterischen Anfälle und des epileptischen Petit Mal.

Diese differentialdiagnostischen Schwierigkeiten haben vor allem dazu geführt, von Hysteroepilepsie zu sprechen oder mit Oppenheim intermediäre Krampfzustände anzunehmen. Es besteht kein genügender Grund für diese Annahmen. In der großen Mehrzahl der Fälle ist bei hinreichender Erfahrung eine glatte Scheidung beider Krankheiten möglich; daneben kann natürlich die Möglichkeit nicht bestritten werden, daß ein Hysterischer noch dazu an Epilepsie erkrankt oder daß ein Epileptischer auch hysterische Erscheinungen bietet. Möglich ist auch, daß nach Jolly die Hysterie unter Umständen den Hirnzustand des echten epileptischen Anfalles auslöst.

Weitere diagnostische Schwierigkeiten entstehen öfters gegenüber der Dementia praecox und der Katatonie, worüber bei diesen Krankheiten gesprochen wird.