[3. Arteriosklerotische Psychosen.]
Die Arteriosklerose der Gehirnarterien erscheint wesentlich in zwei sehr verschiedenen klinischen Formen, erstens als verhältnismäßig gutartige Erkrankung nur mit nervösen Störungen, und zweitens als progressive Hirnerkrankung mit psychotischen Folgen.
a) Die gutartige Gehirnarteriosklerose äußert sich gewöhnlich zuerst in Kopfdruck, Schwindelgefühl oder Gefühl von Blutandrang zum Kopf, Benommenheitsempfindungen, geistiger und körperlicher Ermüdbarkeit und meist auch in großer Reizbarkeit. Die Kranken haben selbst ein sehr unangenehmes Bewußtsein ihrer Krankheit, sie fühlen, daß sie nicht mehr arbeiten können wie früher, schämen sich ihrer übermäßigen, nicht selten bei geringem Anlaß zu Wutanfällen führenden Reizbarkeit und fürchten geisteskrank oder blödsinnig zu werden oder einen Schlaganfall zu bekommen. Oft besteht eine deutliche Gedächtnisschwäche, insbesondere für Namen und Zahlen, oder eine Erschwerung der Auffassung, so daß der Kranke einen Brief mehrmals lesen muß, um ihn zu verstehen, oder sich das Gesagte noch wiederholen lassen muß: psychische Schwerhörigkeit. Alle Erscheinungen steigern sich oder erneuern sich bei der geringsten Aufregung, ferner werden sie leicht durch Genuß kleiner Mengen von Alkohol oder auch wohl von Kaffee hervorgerufen.
Die beschriebenen Erscheinungen entstehen meist zwischen dem 50. und 60. Jahre, selten schon 10 Jahre früher. Manchmal sind gar keine weiteren Zeichen von Arteriosklerose vorhanden, nur die vermehrte Spannung des Pulses fehlt wohl nie. Manchmal besteht eine auffallende Rötung des Gesichtes andauernd. In anderen Fällen deuten Atemnot bei geringen Anstrengungen, immer wiederkehrende Katarrhe der Luftwege, Verstopfung und Blähungen auf die sich entwickelnde Arteriosklerose hin. Meist besteht eine Verstärkung des zweiten Aortentones; die beginnende Vergrößerung des linken Herzens ist oft wegen leichten Emphysems nicht nachweisbar. Nicht immer sind Härte und Schlängelung der Radialis, verstärkte Pulsation der Karotis, Schlängelung der Temporalis nachweisbar. Auch die Veränderung der Netzhautarterien kann fehlen. Ohne weiteres ergibt sich die Diagnose, wenn Angina pectoris, Asthma cardiacum, Schrumpfniere hinzutreten. Aber wie gesagt, die Arteriosklerose der Gehirnarterien kann das erste und lange Zeit das einzige Zeichen der Krankheit sein. Der beschriebene Zustand kann jahrelang, auch über ein Jahrzehnt, auf derselben Stufe stehen bleiben, aber auch wesentliche Nachlässe erfahren, namentlich unter dem Einflusse einer geeigneten Behandlung. Diese besteht in einer großen Zahl der Fälle in gründlicher antisyphilitischer Kur, zunächst mit Jodnatrium und noch besser mit subkutanen Einspritzungen von Jodipin Merck, darnach mit einer Quecksilberkur. Auch in den syphilisfreien Fällen ist das Jod in den genannten Formen das beste Heilmittel. Immer muß es monatelang angewendet werden. Zweckmäßig ist es, eine gründliche Jodipinkur, die einen Monat dauert, mit Pausen von einem bis zwei Monaten wiederholen zu lassen. Gute, aber nicht übermäßige Ernährung, mit reichlicher Heranziehung von Gemüsen und Milch, Enthaltung von Alkohol und Aufregungen, körperliche Übung ohne Überanstrengung, kohlensaure Solbäder und milde nasse Abreibungen sind wertvoll. In den meisten Fällen wird schließlich durch die hinzutretende Allgemeinerkrankung oder durch Apoplexie der Tod herbeigeführt.
b) Die progressive Gehirnarteriosklerose ist 1891 von Klippel als arthritische Hirnatrophie, der französischen Auffassung von Arthritismus folgend — einer Krankheitsanlage, die Rheumatismus, Gicht, gewisse Formen von Migräne und Hautleiden, sowie Neuralgien, Fettsucht, Diabetes, Asthma umfassen soll —, und 1894 von Binswanger und Alzheimer beschrieben worden und seitdem besonders von dem letzteren genauer erforscht worden. Vorher wurde sie mit der Dementia paralytica zusammengeworfen oder als Pseudoparalyse bezeichnet.
Während die vorhin beschriebene Form mehr durch den Elastizitätsverlust der Arterien bedingt zu sein scheint, handelt es sich bei der schwereren Form jedenfalls mehr um Verdickungen der Intima, die zum Verschluß der Gefäße und damit zu Störung oder zur Aufhebung der Blutversorgung kleinerer oder größerer Bezirke führen. Soweit kleinste Gefäße betroffen sind, kommt es dabei nicht zu den bekannten Erscheinungen der thrombotischen Erweichung, sondern zu einer unvollkommenen Zerstörung, zu einer allmählichen Auflösung des nervösen Gewebes, während zum Ersatz die Glia wuchert. Manchmal ist diese Veränderung nur mikroskopisch zu erkennen, in anderen Fällen stellen sich die Teile infolge der Gliawucherung als kleine Verhärtungen dar. Die Verbreitung der Vorgänge im Gehirn wechselt sehr. Die Arteriosklerose der höheren Jahre ist gewöhnlich ziemlich gleichmäßig durch das ganze Gehirn verbreitet, dagegen befällt die frühe Arteriosklerose, wie sie meistens durch Syphilis, seltener durch Alkoholismus oder durch ererbte Anlage hervorgerufen wird, oft einzelne Gehirnteile. Dann treten besonders gern Andeutungen von Herderscheinungen hervor, vorübergehende Sprachstörungen, Veränderungen des Gesichtsfeldes, z. B. Hemiopie, leichte Monoplegien, kortikale Störungen des Haut- und Muskelgefühls, apoplektiforme Anfälle. Andere Male kommt es nur zu Schwindelanfällen oder aber zu epileptiformen Anfällen. Zuweilen beginnt die Krankheit mit diesen Erscheinungen, häufiger schieben sie sich erst in ihren Verlauf ein, abwechselnd mit Anfällen von vorübergehender Benommenheit oder Verwirrtheit, Aufregung oder halluzinatorischen Delirien.
In den meisten Fällen ist das erste, was dem Kranken selbst und der Umgebung auffällt, eine Erschwerung der Auffassung und des Nachdenkens und eine Schwäche des Gedächtnisses. Namentlich die Merkfähigkeit ist sehr beeinträchtigt. Besonders, wenn der Kranke ermüdet ist, und das wird durch verhältnismäßig kurze Anstrengungen hervorgerufen, behält er gar nichts mehr. Zwischendurch kommt oft in überraschender Weise zum Vorschein, daß der Kranke vieles behalten hat, was man unbemerkt vorbeigegangen glaubte, und daß er tatsächliche Verhältnisse noch sehr gut zu beurteilen weiß. Der Zustand wechselt überhaupt sehr, zwischen annähernd freien Zeiten und anderen, wo die Kranken weinerlich, gereizt, unruhig, und wieder anderen, wo sie teilnahmlos sind. Sie machen sich selbst gewöhnlich viel Gedanken über ihren Zustand, sind traurig und hoffnungslos darüber. Zuweilen kommt es dauernd, manchmal nur zu Anfang der Krankheit, zu Angstzuständen, manchmal zu ausgeprägten Zwangsvorstellungen, auch bei Personen, die sonst nie daran gelitten hatten.
Die Unterscheidung der progressiven Gehirnarteriosklerose von der Dementia paralytica beruht, wie Alzheimer richtig hervorgehoben hat, auf den anatomischen Unterschieden beider Krankheiten. Die Dementia paralytica als völlig diffuse Rindenerkrankung zerstört regelmäßig die ganze Persönlichkeit und läßt den daran Leidenden als Geisteskranken erscheinen; die Arteriosklerose macht ihn zum Hirnkranken, verlangsamt und erschwert den Gedankenablauf, hemmt die Assoziationstätigkeit, erhält aber den Kern der Persönlichkeit und ein richtiges Selbsturteil. Die psychischen Defekte gehen oft sehr tief, aber sie sind nicht so über das ganze Geistesleben ausgedehnt wie bei der Paralyse. So kann man auch die atypische Paralyse Lissauers, eine Dementia paralytica mit gleichzeitigen anatomischen Veränderungen im Hirnstamm und entsprechenden organischen Zeichen, die an die arteriosklerotischen erinnern, doch durch das geistige Bild von der progressiven arteriosklerotischen Hirnatrophie unterscheiden. Weitere Unterscheidungszeichen geben die der Paralyse eigentümliche Pupillenstarre, die Sprachstörung, die Störung der Patellarreflexe usw.
Eine etwas besondere Stellung nehmen die von Binswanger als Encephalitis subcorticalis chronica bezeichneten Fälle von Gehirnarteriosklerose ein, wobei besonders die langen Gefäße des Gehirnmarkes betroffen sind und das Marklager stark atrophiert, während die Rinde ziemlich frei bleibt. Dementsprechend sind die Herderscheinungen besonders ausgeprägt: motorische oder sensorische Aphasie, Agraphie, Monoplegien, Asymbolie, Gesichtsfeldveränderungen, epileptiforme und apoplektiforme Anfälle, Störungen der Sprachartikulation, oft zahlreiche solche Herderscheinungen zugleich, die in ihrer Intensität sehr wechseln. Daneben besteht auch hier die erschwerte Assoziation, nicht selten deprimierte oder weinerliche Stimmung und trotz des geistigen Verfalles verhältnismäßig lange erhaltene Krankheitseinsicht. Zum Schluß erreicht die Verblödung allerdings oft die höchsten Grade und erinnert nach Binswanger an den Blödsinn der großhirnlosen Versuchstiere.