Подлинное подписали:
Губернский предводитель Григорий Закревский.
Козелецкого уезда депутат Иван Афендик.
Пырятинского уезда депутат Григорий Савицкий.
Миргородского уезда депутат Николай Зарудний.
Голтвянского уезда депутат Павел Остроградский.
Золотоношского уезда депутат Николай Лесеневич.
Остерского уезда депутат Николай Соломка.
Лубенского уезда депутат Илья Повицкой.
Хорольского уезда депутат Андрей Кулябка.