1. Die Wundinfektionskrankheiten im engeren Sinne und die »Eitererreger«.
Man kann sich heute kaum eine Vorstellung davon machen, welche gewaltige Bedeutung für die Gesundheit unzähliger Menschen die Entdeckung einer kleinen Gruppe von Mikroorganismen hatte, die man zuweilen als »Eitererreger« im engeren Sinne bezeichnet. Bevor man diese kleinen tückischen Feinde kannte, und namentlich bevor man durch genaue Erforschung ihrer Eigenschaften und ihrer Verbreitung auch Mittel fand, sie zu bekämpfen, drangen Eitererreger fast regelmäßig in Wunden ein, die durch kleinste Verletzungen oder durch Schuß oder Hieb, außerordentlich oft aber auch in solche, die durch das Messer des Chirurgen entstanden waren. Es kam dann zur Wundeiterung, die die Heilung verzögerte, oft aber auch aus einer lokalen zu einer schweren Allgemeinerkrankung wurde und nicht selten zum Tode führte.
Als Einfallspforte diente den Keimen sehr häufig auch die große Wundfläche, die bei der Geburt regelmäßig entsteht, und das gefürchtete Wochenbettfieber ist nichts anderes als eine Infektion der Gebärmutterwunde mit Eitererregern. Es ist eines der traurigsten Erinnerungsbilder aus der Geschichte der ärztlichen Bestrebungen, das uns vor Augen tritt, wenn wir die für jene Zeit leider allgemeiner gültigen Schilderungen des bekannten ungarischen Arztes Philipp Ignatius Semmelweiß aus den öffentlichen Gebäranstalten Wiens um die Mitte des vorigen Jahrhunderts lesen. Die Sterblichkeit an Wochenbettfieber war dort eine ganz kolossale, sie betrug bis zu 40%, und jede Frau, die dies irgend konnte, vermied es, ihre schwere Stunde gerade in einer der Anstalten zuzubringen, in denen am besten für sie gesorgt sein sollte. Die Ursache der hohen Sterblichkeit waren eben die Wundinfektionen, deren Keime durch die Hände der Ärzte und Studierenden bei ihren Hilfeleistungen selbst von Fall zu Fall übertragen wurden. Die Einführung einer einfachen Händedesinfektion durch Semmelweiß, der im übrigen von den richtigen Vorstellungen über das Wesen der Krankheitserreger noch weit entfernt war, brachte alsbald eine ganz erhebliche Verringerung der Sterblichkeit mit sich.
Die ersten umfangreichen Beobachtungen über Mikrokokken im Wundeiter stammen von deutschen Ärzten, die während des Krieges 1870/71 reichliches Beobachtungsmaterial sammeln konnten. Klebs, Rindfleisch, v. Recklinghausen u. a. fanden in allen möglichen eiternden Wunden kleine Kugelbakterien, die entweder eine kettenförmige oder eine weintraubenförmige Anordnung zeigten. In der Folgezeit gelang es dann Robert Koch, den Beweis zu erbringen, daß es sich dabei um verschiedene Arten von Mikroorganismen handle; es gelang ihm weiterhin, Reinkulturen von ihnen zu gewinnen, und es zeigte sich, daß im wesentlichen die kettenförmigen oder Streptokokken eine Art bilden, während die traubenförmigen oder Staphylokokken eine andere Art darstellen. Die weitere Forschung ergab dann, daß sowohl die Streptokokken als auch die Staphylokokken die Ursache von Allgemeininfektionen werden können, daß beide Mikroorganismen Herzklappenerkrankungen verursachen können, und daß sie auch die Ursache von Krankheiten sind, die entweder nachweislich nicht oder wenigstens nicht nachweislich durch Wundinfektion zuerst entstehen.
Staphylokokken.
Staphylokokken finden sich auf den Schleimhäuten und auf der Hautoberfläche Gesunder in großer Zahl, doch sind unter ihnen verschiedene Unterarten zu unterscheiden, von denen nur einzelne krankheiterregende Eigenschaften besitzen. Nur diese letzteren interessieren uns hier; sie finden sich bei einer ganzen Reihe teils harmloser, teils ernsterer, teils auch schwerster menschlicher Krankheiten.
Zu den harmlosen, durch Staphylokokken verursachten Krankheiten gehört der sogenannte Furunkel, eine in Eiterung ausgehende Entzündung eines Haarbalgs, die meist unter geeigneter Behandlung, in leichtesten Fällen auch ohne solche, zur Heilung kommt, ohne dem Erkrankten Schlimmeres als kleine Unannehmlichkeiten bereitet zu haben. Ausgebreitete Furunkulose, die durch Infektion benachbarter Haarbälge entstehen kann, kann immerhin schon äußerst lästig werden. Wichtiger ist zu wissen, daß in seltenen Fällen von einem ursprünglich anscheinend harmlosen Furunkel ein Einbruch der pathogenen Keime in kleine Blutgefäße erfolgen und eine Allgemeininfektion hervorrufen kann, die der Laie gewöhnlich als Blutvergiftung bezeichnet. Bekanntlich ist dies ein das Leben in höchstem Maße bedrohender Zustand. Es sollte deshalb jeder wissen, daß Furunkel unter allen Umständen ärztlicher Behandlung bedürfen, ganz besonders bei älteren Leuten. Besonders große und gefährliche Furunkel, die sich vorwiegend gerade bei älteren Individuen, manchmal aber auch bei jüngeren, entwickeln, bezeichnet man oft als Karbunkel.
Die Staphylokokken können in seltenen Fällen die Ursache schwerer, ja tödlicher Wochenbettinfektionen werden, sehr häufig verursachen sie dann nach dem Eindringen in die Blutbahn Herzklappenerkrankungen. Gerade auf den ergriffenen Herzklappen finden sich in diesen Fällen dann ganz kolossale Mengen der gefährlichen Mikroben, und es kommt gewöhnlich von dort aus zu einer Einschwemmung der Kokken mit dem Blutstrom in die verschiedensten Organe; überall, wo sie hingelangen, werden sie die Ursache von Eiterungen und damit von mehr oder weniger schweren Störungen der Organfunktion.
Abb. 26.
Staphylokokken; Ausstrichpräparat von einer Reinkultur auf Nähragar; weintraubenförmige Anordnung der Kokken.
Staphylokokken sind auch die Ursache einer sehr gefürchteten Krankheit des jugendlichen Alters, nämlich der akuten Osteomyelitis (Knochenmarkentzündung), die glücklicherweise nur selten auftritt und auch nicht immer den schlimmsten Ausgang nimmt.
Charakteristisch für den Staphylokokkus ist nicht sowohl seine Gestalt – es handelt sich um ein sehr kleines, unbewegliches Kugelbakterium – als vielmehr die Anordnung der Individuen, die sowohl im erkrankten Körper als auch in Kulturen zu kleinen und größeren Häufchen vereinigt sind, die oft in ganz ausgesprochener Weise weintraubenartige Verbände bilden. Die Kulturen sind durch Bildung von schönen Farbstoffen ausgezeichnet, die bei verschiedenen Unterarten verschieden sind; die wichtigsten Unterarten sind nach dieser Farbstoffbildung als »weiße« und »goldgelbe« Staphylokokken bezeichnet.
Abb. 27.
16 Stunden alte Kolonien von Staphylokokken auf der Nähragarplatte; a natürliche Größe, b etwa 15fach vergrößert. Oberflächliche Kolonien groß, kreisrund, tiefe Kolonien klein, wetzsteinförmig.
Ein Heilserum gegen Staphylokokkeninfektion besitzen wir noch nicht; in neuerer Zeit hat man sich – besonders in England – vielfach bemüht, gerade gegen diesen Mikroorganismus eine »spezifische Therapie« anzuwenden, die nach dem Prinzip der aktiven Immunisation in der Einverleibung kleinster Mengen abgetöteter Reinkulturen (von den englischen Ärzten als »Vaccines« bezeichnet) besteht.
Abb. 28.
Streptokokken; Ausstrichpräparat von einer Reinkultur in Nährboullion.
Gegen die Infektion mit Staphylokokken läßt sich ein allgemeines Schutzmittel nicht angeben. Es versteht sich von selbst, daß derjenige, der an einem Furunkel leidet, die Übertragung der mit dem eitrigen Sekret ausgeschiedenen Staphylokokken auf die Nachbarschaft durch größte Reinlichkeit, unter Umständen durch Schutzverbände vermeiden muß. Im übrigen bedarf jede nicht völlig harmlose Staphylokokkeninfektion der Behandlung durch den erfahrenen Arzt, der allein über die Größe der Gefahr und über die Mittel zu ihrer Bekämpfung urteilen kann. Von der größten Bedeutung für die Eindämmung der Staphylokokkenerkrankungen des Menschen ist die Tatsache, daß Operationswunden heutzutage, dank den Methoden der modernen Chirurgie, vor dem Eindringen der Keime geschützt bleiben.
Streptokokken.
Größere Schädlinge noch als die Staphylokokken sind die Streptokokken oder Kettenkokken, so genannt wegen ihrer großen Neigung, in künstlichen Kulturen und im Gewebe des Körpers sich zu kettenförmigen Verbänden anzuordnen (vgl. [Abb. 28] u. [29]).
In erster Linie ist der Streptokokkus ein Wundinfektionserreger, und zwar der schlimmsten einer, sei es, daß er in kleine Verletzungen der Haut, sei es, daß er in die Wunde der Gebärmutter, sei es, daß er in die Operationswunde, die der Chirurg gesetzt hat, eindringt.
Abb. 29.
Streptokokken im Eiter; Kokkenketten im Körper von weißen Blutzellen eingeschlossen.
Sind Streptokokken in eine kleine oberflächliche Hautwunde gelangt, so tritt eine Entzündung der Wunde ein, die Keime wandern häufig mit dem Lymphestrom in den Lymphbahnen weiter und gelangen in die zugehörigen Lymphdrüsen (z. B. die Axeldrüsen bei Entzündungen an der Hand), die nun ebenfalls entzündet werden, anschwellen, druckempfindlich werden, in schweren Fällen auch vereitern können. Besonders ernst wird der Krankheitszustand, wenn die Kokken in die Blutbahn einbrechen, wozu gerade die Streptokokken große Neigung haben. Es entsteht dann das schwere Symptomenbild der »Blutvergiftung«, die mit hohem Fieber unter sehr verschiedenen Erscheinungen verläuft und nicht selten zum Tode führt.
Dies ist der glücklicherweise seltenste Ausgang der Streptokokkeninfektion einer kleinen Hautwunde. In den meisten Fällen bleibt es bei lokalen Entzündungsprozessen in der Nähe der Wunde oder wenigstens bei einer mehr oder weniger ausgedehnten Erkrankung der zugehörigen Lymphbahnen. Eine solche Entzündung von Lymphbahnen, und zwar speziell von ganz oberflächlich gelegenen Lymphbahnen, ist die sogenannte »Wundrose« (der »Rotlauf«, mit dem griechischen Namen als »Erysipel« bezeichnet), die zunächst nur die nächste Umgebung einer kleinen infizierten Wunde befällt: bei Erysipel findet man massenhafte Streptokokken in den entzündeten oberflächlichen Lymphgefäßen. In der Mehrzahl der Fälle läuft unter geeigneter Behandlung die »Rose« gut ab; nur selten schreitet sie dieser zum Trotz immer weiter fort und kann dann freilich auch das Leben bedrohen.
Ein ganz anderes Bild entsteht, wenn die Streptokokkeninfektion die tieferen Weichteile befällt und zu einer sogenannten »Phlegmone« oder Zellgewebsentzündung führt. In diesen Fällen sind massenhafte Keime in die tiefen Lymphwege und Gewebe eingedrungen, es kommt zu ausgedehnter eiteriger Infiltration und meist auch zu ausgedehntem Gewebszerfall (»Abszedierung«). Betrifft die Zerstörung funktionell wichtige Gewebsteile – z. B. wichtige Muskeln – so kann hier auch nach der Abheilung des akuten Prozesses unter Bildung einer Narbe eine dauernde Schädigung zurückbleiben.
Die besonders gefährlichen und besonders traurigen Streptokokkeninfektionen der Gebärmutter führen teils auf dem Lymphwege zu einer Ansteckung des Bauchfelles (Peritonitis), die unter allen Umständen sehr ernst anzusehen ist, oder – in anderen Fällen – zu Einbrüchen in die Blutbahn, damit zu »Blutvergiftung« (Sepsis).
Im Verlaufe von Blutvergiftung durch Streptokokken werden nun mit Vorliebe die Herzklappen ergriffen, auf denen es zu ganz enormen Wucherungen der kleinen Keime kommen kann. Dadurch entsteht dann wieder weiterhin die sehr drohende Gefahr, daß kleine Partikel der Klappenauflagerungen, Partikel, die aber wiederum schon Hunderte, ja Tausende der Mikroben enthalten können, mit dem Blutstrom in die verschiedenen lebenswichtigen Organe verschleppt werden und dort – zunächst in den kleinsten Blutgefäßen, den sog. Haargefäßchen (Capillaren) stecken bleiben. Überall, wo sie sich ansiedeln, rufen die Streptokokken nun aber wieder Entzündung und Eiterung, Einschmelzung des Gewebes und damit auch – je nach der Art des Organs, seinem Bau, seinen Funktionen – schwere Störungen hervor.
Selbst derartige ungemein schwere Krankheitsprozesse können aber ausheilen, freilich nur in der Weise, daß überall da, wo Einschmelzung des Gewebes stattgehabt hat, ein Ersatz des Verlorenen durch Narbengewebe statthat.
Die Herzklappenerkrankung selbst kann häufig zu dauernden Störungen der Funktion dieser für die Blutzirkulation so sehr wichtigen Gebilde – zur Ausbildung eines Herzfehlers – führen.
Aber auch damit ist die gefährliche Rolle der Streptokokken noch lange nicht erschöpft. Vor allem muß noch erwähnt werden, daß im Verlauf der Infektion mit diesen Mikroorganismen auch nicht selten Erkrankungen der Nieren auftreten, die auf lösliche Gifte des Streptokokkus zurückzuführen sind, und die nicht selten zu schwerem Siechtum und schließlich zum Tode führen.
Noch rätselhaft in vieler Beziehung sind weiter Streptokokken-Erkrankungen, die nicht wie die bisher erörterten auf Wundinfektion zurückzuführen sind. So z. B. Halsentzündungen (Anginen), die durch die kleinen Keime – oft allem Anschein nach im Anschluß an »Erkältungen« – hervorgerufen werden, die weiterhin teils zu phlegmonösen Prozessen, teils (selten) zu Blutvergiftung führen können, die aber auch Nierenentzündungen der erwähnten Art im Gefolge haben können.
Endlich ist zu erwähnen, daß Streptokokken sich nicht selten in Krankheitsherden anderer Herkunft nachträglich (»sekundär«) ansiedeln können, so z. B. bei Lungentuberkulose, wo sie häufig eine sehr verderbliche Rolle spielen.
Mit dem hier Angeführten sollte keineswegs der Versuch gemacht sein, die Rolle der Streptokokken als Feinde des Menschen zu erschöpfen; es sollte nur ungefähr ein Bild von der Vielseitigkeit ihrer pathogenen Fähigkeiten gegeben werden. Diese außerordentlich große Buntheit der Krankheitsbilder hat auf die ätiologische Erforschung der Streptokokkenerkrankungen Einfluß gehabt: bei all den verschiedenen Krankheiten fand man durchaus ähnliche, durch die Bildung von Ketten und gewisse färberische Eigentümlichkeiten abgezeichnete Mikrokokken. Man konnte sich lange Zeit auch in den Kreisen der wissenschaftlich forschenden Ärzte nicht mit dem Gedanken vertraut machen, daß diese alle der gleichen Art von Bakterien angehören könnten. Nach den Erfahrungen bei anderen Infektionskrankheiten (Cholera, Typhus, Diphtherie z. B.) erwartete man, für jedes wohl charakterisierte Krankheitsbild auch einen spezifischen Erreger annehmen zu müssen. Und so sind denn zahlreiche Anstrengungen gemacht worden, Artunterschiede zwischen dem Erreger der Wundrose und dem von eiterigen Prozessen, von Herzklappenerkrankungen usw. aufzudecken. Im wesentlichen haben alle diese Versuche zu negativen Ergebnissen geführt, und mit einer Einschränkung, die hier nicht näher erörtert werden kann, müssen wir heute die Arteinheit aller Streptokokken, die dem Menschen gefährlich werden – wenigstem vorläufig, d. h. bis zum Beweis des Gegenteils – annehmen. Warum die Infektion einer Wunde einmal zur Wundrose, ein anderes Mal zur Phlegmone führt, warum sie einmal in kurzer Zeit zur Blutvergiftung überführt, ein andermal nach kurzer harmloser Erkrankung abheilt, das sind vorläufig ungelöste Rätsel. Wir müssen uns damit begnügen, die Verschiedenheit des Verlaufes einer Streptokokkeninfektion auf die Unterschiede der Bedingungen, die der Keim in verschiedenen Organismen vorfindet, und auf die Verschiedenheit der Reaktion letzterer auf den Eindringling zurückzuführen. Das wird uns weniger dunkel und wertlos erscheinen, wenn wir an dieser Stelle einmal wieder auf den schon mehrfach eingeführten Vergleich der beiden kriegführenden Heere zurückgreifen. Nicht nur der letzte Ausgang, sondern jede Phase des Verlaufes des Kampfes wird hier abhängig sein von zahlreichen Faktoren, von der Einfallspforte, die der Angreifer vorfindet, von ihrer Verteidigung durch den Angegriffenen, von den Kämpfen, die sich weiter im Innern des Invasionsgebietes abspielen, den Festungen, die der Angegriffene zu seinem Schutze besitzt, ihrer Besatzung und Ausrüstung usf.
Wichtiger als eine in letzter Linie fruchtlose Verfolgung dieser vorläufig wohl in exakter Weise nicht lösbaren Probleme ist für uns die Frage, was die ärztliche Wissenschaft gegenüber diesen Feinden des Menschengeschlechtes vermag.
Da muß zunächst zugegeben werden, daß ein durchaus zuverlässig wirksames Heilserum für Streptokokkeninfektionen trotz aller darauf verwandten Mühe noch nicht existiert. Doch werden andererseits Sera hergestellt, die in der Hand des erfahrenen Arztes und namentlich bei frühzeitiger Anwendung schon ermutigende Erfolge geben. – Auch die aktive Immunisierung durch Injektion kleiner Dosen abgetöteter Reinkulturen zu Schutz- und Heilzwecken hat man mit Erfolg versucht.
Wichtiger ist, daß die moderne Chirurgie große Fortschritte in der Behandlung der Wundinfektion durch Stauungs- und Saugbehandlung und andere Methoden gemacht hat, und daß der Arzt heute diesen Krankheitsprozessen viel besser gerüstet gegenübersteht als noch vor einem Jahrzehnt, geschweige denn vor 30 Jahren.
Jede Wundinfektion aber bedarf der sachverständigen ärztlichen Behandlung, die freilich desto mehr Aussicht auf Erfolg hat, je eher sie einsetzt.
Besser noch, als der best behandelte Kranke trifft es derjenige, der die Infektion selbst vermeidet. Dazu kann in erster Linie wieder sachgemäße Behandlung jeder der Infektion ausgesetzten Wunde dienen. Keine Wunde aber ist in so hohem Grade der Infektionsgefahr preisgegeben, als die vergleichsweise gewaltig große Wundfläche, die durch die Geburt entsteht, und so ist denn auch die unendliche Mühe vollauf gerechtfertigt, die die Ärzte sich um den Schutz gerade dieser Wunde seit Jahrzehnten gegeben haben. Der Lohn aller dieser Mühe liegt in dem unbestreitbaren Erfolge, in der vergleichsweise großen Seltenheit schwerer Wochenbettfieber nach sorgfältig geleiteter Geburt.
Von analoger, vielleicht noch größerer Bedeutung für die Menschheit ist die Vermeidung der Streptokokkeninfektionen durch die moderne Chirurgie. Denn der gefährlichste Feind des Chirurgen ist eben der heimtückische Wundinfektionskeim, der Streptokokkus, der heute – dank den Methoden moderner Chirurgie – unendlich viel schwerer und seltener einmal in eine Wunde eindringt, die zu Zwecken der Heilung gesetzt ward, als früher.