Les conditions ci-dessus mentionnées ont été soumises aux parties et ratifiées et acceptées par elles, avec promesse de s'y conformer suivant les lois de l'honneur.
En foi de quoi, etc.
(Indiquer) le lieu, le jour, le mois, l'heure, l'année.
SIGNATURE DES TÉMOINS.
| Les témoins de M. M*** | Les témoins de M. N*** |
| A. | C. |
| B. | D. |
Deuxième Partie.
La rencontre déterminée par la première partie du présent procès-verbal a eu lieu au jour, à l'heure, au lieu indiqués.
Après 10 minutes de combat, M. M*** ayant reçu une blessure (Indiquer la nature et l'importance de la blessure).
Les témoins soussignés ont déclaré l'honneur satisfait.
(Indiquer si les adversaires se sont réconciliés.)