Lehrbuch der Gerichtlichen Medicin

by Ritter von Eduard Hofmann

Variola oder pyäm. Metastasen.

Ein interessanter Fall hierhergehöriger Art war folgender: Der 13 Jahre alte J. T. soll 14 Tage vor seinem Tode von seinem Meister in der Art misshandelt worden sein, dass ihn dieser emporhob und zu Boden warf, ihn mit Füssen trat und mehrere Faustschläge gegen das Hinterhaupt versetzte. Am anderen Tage klagte er über Kopfschmerzen und Schmerzen im rechten Arm. Die linke Stirngegend soll geschwollen und blau gewesen sein. Acht Tage darauf nahm die Anschwellung zu, und es sollen am Kopfe und am übrigen Körper vereinzelte Pusteln aufgetreten sein, zu welchen im Verlaufe von drei weiteren Tagen noch andere hinzutraten. Am elften Tage verlor der Knabe die Besinnung und verblieb in diesem Zustande bis zu seinem Tode. Ein Arzt war nicht beigezogen worden. Bei der gerichtlichen Obduction ergab sich ein stark abgemagerter Körper mit etwas icterischen Hautdecken. Am linken Stirnhöcker eine thalergrosse geschwellte, oberflächlich vertrocknete fluctuirende Stelle. Das linke Augenlid geschwellt und verschlossen. Am ganzen Körper, besonders im Gesichte und an den Extremitäten, 30–50 zerstreute, erbsen- bis haselnussgrosse, schwappende, mit einer theils gelblichweissen, theils fleischwasserähnlichen Flüssigkeit gefüllte Pusteln, ohne Verhärtung der Umgebung. Nach Einstich entleert sich fast die ganze Pustel und fällt zusammen. Als weitere Metamorphosen dieser Pusteln sieht man besonders im Gesichte rundliche, bis in’s Unterhautzellgewebe dringende, mit einer Kruste bedeckte Geschwüre. Beim Einschnitt in die Stelle an der linken Stirne entleert sich viel dicker, gelber Eiter und es zeigen sich sämmtliche Weichtheile bis auf den Knochen mit Eiter durchsetzt. Auf der Schädelhöhe (?) unterhalb der Beinhaut ein kreuzergrosser Eiterherd. Schädeldach dünn, unverletzt. An der Innenfläche desselben, in der Gegend des vorderen oberen Winkels des linken Scheitelbeines, eine Schichte Eiter. Daselbst eine thalergrosse und etwas weiter nach vorn eine kleinere, zernagte, mit dickem Eiter belegte Stelle der Dura. Innere Meningen serös infiltrirt und ebenso wie das Gehirn blass. Schädelbasis unverletzt.

In beiden Lungen mehrere gelbliche, bis haselnussgrosse keilförmige Knoten; schlaffes Herz, Fettleber, sonst gewöhnliche Verhältnisse. Auf Grundlage dieser Befunde gab der Eine der Obducenten sein Gutachten dahin ab, dass J. T. zunächst an Pyämie in Folge von Quetschung und Vereiterung der weichen Schädeldecken der linken Stirngegend und consecutiver pyämischer Metastasen insbesondere der Haut gestorben sei. Der zweite Gerichtsarzt erklärte die Hautpusteln für Variola, die gerade in dem Orte herrschte und die Stelle an der linken Stirne für einen durch Variola confluens entstandenen brandigen Schorf und gutachtete, dass J. T. demnach an Variola und consecutiver Pyämie eines natürlichen Todes, keineswegs aber in Folge einer Misshandlung gestorben sei.

Das Gericht leitete den Fall an die Facultät, welche sich folgendermassen äusserte: Aus dem Sectionsbefunde geht zweifellos hervor, dass J. T. zunächst an eiteriger Entzündung der harten Hirnhaut und Pyämie in Folge des Stirnabscesses gestorben sei und dass dieser nicht durch Variola, sondern durch Quetschung veranlasst worden ist.

Gegen die Annahme, dass die betreffenden Eruptionen Blattern gewesen sind, spreche eine Reihe von Gründen. Zunächst die Angabe der Mutter, dass die Pusteln nicht auf einmal, sondern im Laufe von vier Tagen aufgetreten waren, während sich die Eruption der Blattern ungleich rascher, keineswegs in so protrahirter Weise vollzieht; ferner der Umstand, dass einzelne der Pusteln bereits vertrocknet oder noch mit dünner Flüssigkeit gefüllt waren, da bei Blattern, eben weil sie sämmtlich ziemlich gleichzeitig auftreten, auch die weiteren Veränderungen fast gleichzeitig erfolgen; ebenen die Angabe, dass grössere und kleinere und sogar bis haselnussgrosse „Pusteln“ vorhanden waren, was der Erscheinungsweise der Blattern nicht entspricht, endlich, dass einzelne weisslichen, andere fleischwasserähnlichen Inhalt führten und nach dem Einstechen zusammenfielen, was bei Blattern nicht vorkommt. Bedenkt man dazu, dass Eruptionen, wie sie vor der Obduction an der Haut des J. T. beobachtet wurden, thatsächlich, wenn auch nur ausnahmsweise, bei Pyämischen auftreten, und dass exquisite sonstige Erscheinungen der Pyämie bestanden, so ist nicht zu bezweifeln, dass auch die von einem der Aerzte für Blattern gehaltenen Pusteln pyämische Hautaffectionen gewesen sind. Erwägt man weiter, dass J. T. bereits am Tage seiner Ankunft im Heimatsorte eine Schwellung und blaue Verfärbung der linken Stirngegend, somit ausgesprochene Erscheinungen einer Contusion dieser Stelle an sich trug, bereits damals über Unwohlsein, sowie über Schmerzen im Kopf und rechten Arm klagte und fortan liegen blieb, dass ferner der Ausbruch der Hautaffection mit einer Vergrösserung der Schwellung über dem linken Auge zusammenfiel, so ist es klar, dass die Entstehung des Abscesses der linken Stirne und damit die umschriebene eitrige Entzündung der harten Hirnhaut, sowie die consecutive Pyämie mit jener Contusion in ursächlichem Zusammenhange stehen, und dass somit J. T. eines gewaltsamen Todes gestorben ist. Die betreffende Contusion war aber offenbar der Effect eines Stosses oder Schlages mit oder gegen einen stumpfen oder harten Gegenstand, und sie konnte in der That, wie der Knabe angab, durch 12 Tage vor dem Tode erlittene Schläge gegen den Kopf oder beim Niedergeworfenwerden und Aufschlagen mit dem Kopfe auf dem Boden entstanden sein.

Tuberculose nach Verletzung.

Kann Tuberculose durch Trauma entstehen? Diese Frage ergibt sich in der gerichtsärztlichen Praxis immer häufiger und gehört nicht zu den leicht zu beantwortenden. Bei der Obduction eines dreijährigen, von seinem Stiefvater durch volle fünf Monate in allerrohester Weise misshandelten Mädchens fand Brand (Vierteljahrschr. f. gerichtl. Med. XXXII, pag. 259) zahlreiche Contusionen und Hautabschürfungen verschiedenen Datums, Miliartuberculose und einen bohnengrossen Hirntuberkel. Da Eiter- oder Käseherde nicht vorhanden waren, dagegen zahlreiche Verletzungen, durch welche Zerfall der Gewebe und daher Gelegenheit zur Verschwemmung von Detritusmassen durch den Kreislauf geboten war, wobei die schlechten hygienischen Verhältnisse begünstigend mitgewirkt haben konnten, so nahm Brand den ursächlichen Zusammenhang zwischen Miliartuberculose und Misshandlung als möglich und sogar als naheliegend an, worauf die Verurtheilung des Stiefvaters zum Tode erfolgte! Lebert (1872 und 1877), Brehmer („Die Aetiologie der chronischen Lungenschwindsucht“, Berlin 1885) und Mendelssohn („Traumatische Phthise.“ Zeitschr. f. klin. Med. 1885, X, pag. 108). Neun von Letzterem sehr eingehend analysirte Fälle sprechen sich für die Möglichkeit des Auftretens von Phthise nach Contusionen und Traumen der Lunge aus. Kraske („Ueber tuberculöse Erkrankung von Wunden.“ Centralbl. f. Chir. 1885, Nr. 47) hat Fälle beobachtet, in denen die tuberculöse Infection wahrscheinlich von Wunden aus erfolgte, und seitdem sind so viele einschlägige Beobachtungen gemacht worden, dass in dieser Beziehung kein Zweifel mehr bestehen kann. Besonders wichtig sind in dieser Hinsicht die Mittheilungen von Lehmann (Deutsche med. Wochenschr. 1886, Nr. 9) und Elsenberg (Berl. klin. Wochenschr. 1886, Nr. 35) über Inoculation der Tuberculose durch Beschneidung und die von Eiselsberg (Wiener med. Wochenschr. 1887, Nr. 53) über Impftuberculose, welcher einestheils eine reiche Literatur des Gegenstandes bringt, andererseits vier eigene Fälle von Einimpfung der Tuberculose durch unreine Instrumente (Nadel, Messer, Injectionsspritze) und durch Wäsche eines Tuberculösen mittheilt. (Siehe auch A. Salis, „Die Beziehungen der Hirntuberculose zu Traumen des Schädels“, Bern 1888, Diss. und Lacher, Friedreich’s Bl. 1891, pag. 321.) Neuere Arbeiten über den Gegenstand liegen vor von E. Grasser („Unfall als Ursache von Entzündungen und Gewächsen.“ Wiener med. Presse, 1893, Nr. 42) und P. Guder („Ueber den Zusammenhang zwischen Trauma und Tuberculose.“ Vierteljahrschr. f. gerichtl. Med. 1894, VIII, 1. und 2. Heft.) Am häufigsten scheint Tuberculose nach Brustverletzungen, insbesondere nach penetrirenden Brustwunden, sich zu entwickeln. Namentlich haben wir wiederholt Personen obducirt, die mehrere Wochen oder Monate, nachdem sie eine penetrirende Bruststichwunde erhielten, an tuberculöser Pleuritis und ihren Consequenzen gestorben waren. Der causale Nexus der Pleuritis als solcher mit der Stichverletzung ist in der Regel klar, weniger aber der Grund, warum dieselbe den tuberculösen Charakter bekam. War das Individuum zur Zeit der Verletzung entschieden tuberculös oder fanden sich bei der Obduction tuberculöse Schwielen, alte, käsige Herde in den Lungenspitzen oder verkäste Bronchialdrüsen u. dergl., dann ist die Annahme begründet, dass die Pleuritis wegen der bereits bestandenen Tuberculose oder wegen der Anlage hierzu, somit wegen „eigenthümlicher Leibesbeschaffenheit des Verletzten“, den tuberculösen Charakter erhalten hat. Ergeben sich solche Momente nicht, dann kann trotzdem kaum behauptet werden, dass die Verletzung „ihrer allgemeinen Natur nach“ die Tuberculose nach sich gezogen habe, sondern es muss erklärt werden, dass die durch die Verletzung bedingte Entzündung (die ja für sich allein auch keine absolut nothwendige Folge solcher Wunden ist) wegen gewisser mehr zufälliger und uns vorläufig unbekannter Verhältnisse den tuberculösen Charakter angenommen hat. Theoretisch muss zugestanden werden, dass sowohl das primäre Trauma, als die durch dasselbe herbeigeführten entzündlichen und Schwächezustände ein die Einwanderung von Tuberkelbacillen begünstigendes Moment bilden können, welche wieder dann leichter als sonst geschehen kann, wenn der Verletzte mit Tuberculösen im nahen Verkehre stand, weshalb von den erwähnten Beobachtern vor dem Zusammenlegen (Lungen-) Verletzter mit Phthisikern dringend gewarnt wird.

Carcinom durch Trauma.

Dass Traumen, insbesondere Stösse u. dergl., Carcinome veranlassen können, ist eine bei den Laien sehr verbreitete Anschauung. Wissenschaftlich muss die Möglichkeit im Allgemeinen zugegeben werden, doch dürfte es in concreten Fällen nur beim Zusammentreffen besonderer Verhältnisse gestattet sein, sich über einen derartigen causalen Zusammenhang positiv auszusprechen. In neuerer Zeit hat Cremer (Würzburger Diss. 1885) über ein Nierencarcinom berichtet, welches seit dem Auffallen eines schweren Balkens auf den Rücken sich entwickelt hatte und 10 Monate nach dem Trauma zum Tode führte. Aus der Literatur citirt Cremer 15 verwandte Fälle. Auch ist es möglich, dass bei bereits bestehendem Krebs ein Trauma die Gelegenheitsursache zur Verschleppung von Krebskeimen (Krebsmetastasen) geben kann. Eine solche Möglichkeit bestand vielleicht bei einem von uns secirten Maurer, der 6 Wochen nach einem Sturz vom Gerüste unter paraplegischen Erscheinungen und Decubitus gestorben war und bei dem sich ein ulcerirendes Carcinom des Oesophagus und eine bohnengrosse Krebsmetastase im Conus des Rückenmarkes ergab.

Concurrirende Todesursachen.